基層醫療服務多元化的上海長寧試驗

日期：2016/3/11

導語：正在召開的兩會再次熱議“分級診療”，做到這一點離不開基層醫療的強大。上海市長寧區作為基層醫療機構的改革試點，歷經10年探索基層醫療服務的多元化之路。

毋庸諱言，基層醫療服務的缺失和缺位是造成看病難和看病貴的重要原因。如何扭轉現有的“倒金字塔”醫療服務體系，對國家正在力推的分級診療意義重大。

3月5日，由中歐衛生管理與政策中心主辦的第15期衛生政策上海圓桌會議聚焦基層醫療，一直作為國家試點的上海市長寧區分享了他們發展基層社區衛生服務中心的經驗：怎樣引入基本醫療服務生產方式的市場化機制？一旦引入市場機制，為保證公益性，政府應該做什么？

以下是長寧區衛計委副主任江萍的發言整理。

區別兩種公益性

2015年上海下發了一個關于基層醫療改革的文件，也就是大家熟悉的“1+8”的文件，意在建設社區基層醫療機構的“五個平臺”內涵。

一是履行履行政府基本公共衛生職能的公共平臺，這個是從提供方式提出的。第二，執業平臺，這個是從生產方式提出的。第三，居民獲得基層衛生服務平臺，就是消費者在這個平臺上，怎么來享受我們公共的服務。第四，這個平臺是開放的平臺，可以通過市場機制引入社會資源，一起來參與我們這個公共服務的提供。第五是醫養結合的支持平臺。所以我覺得從市政府的文件當中，已經提出一個非常好的信號，就是把基層機構打造成一個多元平臺。

講到基層醫療一定要談公益性的問題。一方面，社區衛生服務機構的性質是公益性的，政府舉辦也好，非政府舉辦也好，機構的性質是一種組織公益性，是相關制度安排決定的。另一方面，服務性質跟機構性質是不一樣的，衛生服務的公益性是產品公益性，是由其本身的公益性性質決定的，所以我覺得社區衛生服務性質的公益性，跟機構公益性，是不同兩個概念。

我們可以這樣理解，社區衛生服務產品的公益性，取決于它的提供方式而不是生產方式。社區衛生服務機構是公共服務產品的生產者，而不是提供者。所以公共服務產品的生產者，既可以是非營利性機構，也可以是一個營利性機構；而社區衛生服務機構既可以提供公共產品，也可以提供私人產品。

這個概念理清楚以后才能討論多元化的含義。

引入市場機制

長寧衛生服務改革經歷了十年，一直是試驗田，是在國務院醫改部署之下的全科醫生執業方式與服務模式改革10個試點區之一。

上海基層衛生的基礎就是所有的近300家社區衛生服務機構，是政府舉辦的。我覺得這是一個有利因素，從外圍來說也可能是不利因素，大家可以一起探討純政府舉辦、還是混合所有制、還是民營機構舉辦的利弊。

長寧區轄9個街道一個鎮，十年改革我們做的就是怎么打造剛剛講的五個平臺，這個平臺怎么運作，怎么在這個平臺上提供公共的基本醫療衛生服務。

首先，我們探索的是產品，就是公共產品和準公共產品，基本醫療和基本公共衛生。所以我們先要界定什么是公共服務的邊界，要確定基本服務的項目。基本公共衛生項目加上基本醫療服務，我們有五大類224個項目，并且明確了標化工作量。

第二，建立基于基本服務項目的一個政府購買機制，也就是財政補償機制。

第三，進一步理清社區衛生服務機構的服務模式，我們目前是打造家庭醫生工作室，建立以家庭醫生為核心的社區衛生服務機構運行的框架。

我們現在在體制內的家庭醫生工作室有它的一個團隊，團隊當中有全科醫生、有多位醫生，有家庭醫生助手。今年下一步要試點讓市場上的團隊來加入我們這個平臺提供服務。

第四，在長寧社區衛生服務領域當中引入市場化的機制，我們有一些案例。

從技術支撐來說，我們有信息平臺、技術診斷支持平臺，還有后勤服務平臺。我們看一下具體的案例，長寧區社區衛生服務機構平臺上，我們目前已經在做技術支撐市場化，尤其是在診斷領域當中，2007年就把社區衛生服務中的臨床檢驗外包給第三方檢驗中心合作。我們現在在做的是遠程診斷中心，B超，心電圖等等，這一塊大家都在做，也是非常成熟。后勤這一塊早在2001年已經外包，把這些人員編制節省下來，留給醫生護士。

基本藥物制度的推進過程當中，我們做了醫藥分開的市場機制。去年我們把社區衛生服務站的處方外配，跟藥房跟醫藥公司進行合作。我們老百姓可以拿著醫生開的處方，直接到隔壁藥房取藥。

另外我們通過行政助手，幫助家庭醫生處理醫療行為以外的一些行政事務，減輕他的工作負擔，提高效率。

同時我們探索全科醫生多點執業。搭建另外一個平臺，除了基本醫療衛生服務以外，他可以到其他醫療機構多點執業，拿第二份薪酬。這樣的話，對全科醫生職業發展來說，也是一個很好的舉措，這也是國家要求我們推的全科醫生多點執業。

問題與挑戰

我們的工作才剛剛起步，基層醫療衛生改革試點的目的是推動整個上海、乃至全國醫療改革。今年上海市納入到國家醫改審計醫改，我們任務也是很繁重。上海地醫改今年更多地推基層社區綜合改革，將帶來很多挑戰。

一是政府怎么加強監管。其實對于老百姓來說，他只要享受公平可及的公共服務，誰來舉辦沒有關系。對政府來說，只要滿足老百姓基層醫療服務，購買誰的都一樣。所以我覺得最主要的是政府怎么樣履行監管職能，它的挑戰壓力是非常大的。

二是法律法規制度上的配套完善，包括我們現在的財政投入，與補償機制，以及我們相配套的一些可行的實施途徑。

我們對基層醫療衛生寄予很高愿景，希望吸引方方面面——包括社會組織、包括市場——參與基層醫療衛生改革，參與基層醫療衛生服務的提供，來滿足多層次的需求，構建以家庭醫生為基礎的合理診療秩序，最終通過社區衛生服務綜合改革實現醫改目標。

信息來源：上海醫藥商業行業協會