【醫(yī)院】分級診療：上海市各級醫(yī)院門診藥品費用現(xiàn)狀分析
日期：2016/7/5
分級診療是醫(yī)改內容中最重要的一環(huán)。引導常見病、慢性病患者在基層醫(yī)院就診，急重癥、疑難雜癥向大醫(yī)院轉診，醫(yī)療資源緊缺的矛盾必將得到改善。可以說，分級診療制度的建立和施行是優(yōu)化就醫(yī)格局、實現(xiàn)醫(yī)療資源合理分配的必要途徑。李克強總理在今年的《政府工作報告》中明確指出：將在70%的城市開展分級診療試點工作。國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年更是直言：“分級診療體系建立之時或成中國醫(yī)改成功之日。”
自2014年“分級診療”的概念首次在《衛(wèi)生計生工作要點》（國衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕4號）中提出至今已超過兩年。因此，上海市各級醫(yī)院診療現(xiàn)狀如何，門診費用、患者結構是否在兩年中發(fā)生了改變值得我們關注。
抽取上海市三級綜合性醫(yī)院、二級綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心各四家門診抽樣處方進行數據研究和統(tǒng)計分析。其中二級綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組各由兩家市區(qū)醫(yī)院、兩家郊區(qū)醫(yī)院組成。
上海醫(yī)院門診藥品費用高于全國水平，門診業(yè)務以大醫(yī)院為主
根據最新《2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2014年全國公立醫(yī)院門診病人次均藥品費用為109.3元。2015年，上海市樣本醫(yī)院門診病人次均藥品費用為208.7元，較2013年增長了10.6元。由此可見，上海市醫(yī)院門診藥品費用遠高于全國平均水平。
細分醫(yī)院類別來統(tǒng)計，各級醫(yī)院中三級綜合性醫(yī)院門診病人次均藥品費用最高，2015年為252.2元。三級醫(yī)院與社區(qū)中心的費用差距在緩慢拉近，2013年三級醫(yī)院門診次均藥品費用是社區(qū)中心的2.6倍，而至2015年微降至2.4倍，大醫(yī)院的藥品費用得到控制。
上海市門診業(yè)務以大醫(yī)院為主，在整體藥品費用組成中呈現(xiàn)三級綜合性醫(yī)院為主（71.6%）、二級綜合性醫(yī)院為輔（22.0%）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心占少部分（6.4%）的情況。這一結果在大醫(yī)院醫(yī)療技術、設備配置、接待能力全線領先于社區(qū)醫(yī)院的現(xiàn)實情況下顯得理所應當，因此三級醫(yī)院取消門診的做法不能貿然推行。分級診療應當首先從提高基層醫(yī)院技術水平、優(yōu)化醫(yī)療資源配比結構、增強基層醫(yī)院接待能力等角度著手進行推行。
在所有處方中，有78.6%的處方為各類醫(yī)保支付，僅有21.4%的處方為患者自費。自費處方門診次均藥費比醫(yī)保處方略高，但在各級醫(yī)院中都相差不大（約5%）。因此支付方式不是影響次均藥品費用的主要因素。
在同等醫(yī)院級別中，市區(qū)醫(yī)院次均門診藥品費用高于郊區(qū)醫(yī)院。其中，二級綜合性醫(yī)院城鄉(xiāng)差距明顯。2015年市區(qū)二級綜合性醫(yī)院門診次均藥品費用為196.9元，郊區(qū)為148.5元，二者相差接近50元。城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差異、居民經濟水平不同、健康意識問題固然是造成二級醫(yī)院城鄉(xiāng)門診藥品費用不同的原因，但如此懸殊的城鄉(xiāng)差異仍然值得反思。臨床中是否存在不合理用藥行為導致市區(qū)二級醫(yī)院門診次均藥費向三級綜合性醫(yī)院靠攏，是值得關注的要點。
市區(qū)居民更愿意在社區(qū)醫(yī)院就診
數據顯示，在二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院中，市區(qū)居民相較于郊區(qū)居民更傾向于社區(qū)醫(yī)院。2015年樣本醫(yī)院中，市區(qū)一二級醫(yī)院的處方金額和郊區(qū)相當。在市區(qū)，社區(qū)中心處方金額占一二級醫(yī)院的28.6%，而在郊區(qū)社區(qū)醫(yī)院則占17.4%。雖然市區(qū)與郊區(qū)的社區(qū)醫(yī)院金額比例都在增加，但城鄉(xiāng)差異正在加大。2013年市區(qū)較郊區(qū)多10.6個百分點，到2015年增長為11.2個百分點。數據提示應當重點加強郊區(qū)患者的引導工作，通過宣傳、醫(yī)保支付等方式吸引常見病、慢性病患者首選社區(qū)醫(yī)院求診。
表格 1：社區(qū)醫(yī)院門診藥品費用占社區(qū)醫(yī)院及二級醫(yī)院整體藥品費用比例
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市區(qū)
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郊區(qū)
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占比差
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2013
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27.20%
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16.60%
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10.6%
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2015
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28.60%
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17.40%
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11.2%
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數據來源：中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心 上海市醫(yī)院處方分析管理平臺（RAS）
60歲以上患者門診就醫(yī)更傾向大醫(yī)院
上海是一個重度老齡化城市，根據《2015上海統(tǒng)計年鑒》發(fā)布，2014年底全市共有413.98萬戶籍60歲以上老人，占全部戶籍人口的28.8%。老年人是常見病、慢性病高發(fā)群體，因此做好老年人群體的分級診療教育工作也尤為重要。隨著老齡化進程的不斷加速，老年患者占醫(yī)院門診接待業(yè)務的比例也不斷上升。據樣本醫(yī)院數據統(tǒng)計顯示，2013年60歲以上患者處方金額占整體處方49.8%，到2015年這一比例變?yōu)?2.1%。
老年人患者門診費用仍然主要來自三級醫(yī)院，基層醫(yī)院門診金額在整體醫(yī)院金額中比例并不高。2015年的占比為10.8%，與2013年（9.9%）相比略有上漲，可見老年人患者群體有向社區(qū)醫(yī)院流動的趨勢，但并不顯著。隨著第二次嬰兒潮人口逐漸衰老，解決老年人就醫(yī)問題將成為醫(yī)改中重要的一環(huán)，老年人慢性病管理、康復治療等業(yè)務都可通過分級診療制度向社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生轉移。因此關注老年人群體中的分級診療推行是工作的重中之重。
分級診療在提高醫(yī)療服務的可及性、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低醫(yī)療費用中都扮演著重要的角色。雖然在現(xiàn)實推廣中還存在短板，基層醫(yī)療機構技能水平、醫(yī)療設備配置、患者心存疑慮、引導力度不夠都是阻礙分級診療的問題。從2013-2015年樣本醫(yī)院處方數據統(tǒng)計中不難發(fā)現(xiàn)，門診業(yè)務以大醫(yī)院為主，分級診療的路依然任重道遠。但我們也可以看到，患者已經開始表現(xiàn)出向基層醫(yī)院流動的趨勢。針對分級診療制度的建設指導意見已發(fā)布并逐步落實，上海市正著手探索“1+1+1”醫(yī)療機構組合進行分級診療制度的建設。有理由相信，隨著逐步完善的轉診制度的建立和各級醫(yī)療資源的完善，分級診療將在優(yōu)化就醫(yī)流程、降低醫(yī)療費用中發(fā)揮重要作用，最終服務于普通百姓。
信息來源：國控上海藥事圈
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