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尹嶺：取消“收支兩條線”是基層醫療大趨勢

日期：2016/7/5

摘要

解放軍醫學院網絡學院副院長尹嶺認為，取消收支兩條線和總額封頂是未來趨勢，我國建立全國性的電子健康檔案將有重大意義。

來源：健康界作者：王琦琛

“取消收支兩條線，取消總額封頂肯定是趨勢。搞醫聯體，體系內多點執業是方向。”6月28日，第二屆國產醫療走基層發展論壇在北京召開，解放軍醫學院網絡學院副院長、國家人口與健康科學數據共享平臺管理中心常務副主任尹嶺，就我國醫療體系、尤其是基層醫療體系未來的發展前景給出了上述判斷。

趨勢：取消收支兩條線和總額封頂制

收支兩條線長期是我國基本藥物制度的核心，一度被寄予厚望，近年來卻飽受爭議。收支兩條線的說法最早于1987年出現在財政部的文件當中，到1993年逐漸清晰完整，并于1998年延伸到所有行政執法部門。

尹嶺多年致力于基層醫療事業，目前的調研重點關注安徽省阜南縣。“我們原本以為技術能解決一切，但是調研發現，分級診療的問題，重點不是技術。”尹嶺說。

基層醫療考察工作深入安徽阜南縣

“我國鄉鎮衛生院普遍實行‘收支兩條線’。你干不干，就這個錢。”尹嶺說。收支兩條線原本意在遏制鄉鎮衛生院亂開藥、多賣藥，但是有的鄉鎮衛生院干脆“連病都不看了”。如此一來，基層患者逐級向上轉診，給新農合經費帶來巨大壓力，“每年崩盤”。

于是就有了總額封頂制，照樣有問題。有的基層醫院服務能力本來很強，但是超出總額的“頂”，就無法充分享受新農合的資金支持。

如此一來，基層普遍出現“一般病出鄉，大病出縣”的情況，與我國新醫改“小病不出村，一般病不出鄉”的方針南轅北轍。

尹嶺說：“所以我們在阜南縣做的第一件事，就是成立醫聯體，取消醫療的總額封頂，取消鄉鎮衛生院的收支兩條線，在體系內開展多點執業，制定多勞多得的分配機制。”如此做了一年，“經費不但沒超，還節約了1000萬。通過政策的改革，他們的利潤率提高了30%”。

“未來取消收支兩條線，取消總額封頂肯定是趨勢。搞醫聯體，體系內多點執業是方向。”尹嶺總結說。

不止尹嶺，朱恒鵬、余暉也曾撰文質疑收支兩條線，稱零差價和收支兩條線讓我國基本藥物制度弊端重重，無法實施。另外，廣東省衛計委巡視員廖新波也表示，收支兩條線模式是患者、政府和醫院三者之間的博弈，基本不可能滿足社會大部分群體的需求。

基層醫療不光在管理上面臨挑戰，醫護人員業務水平也需要提高。

除了管理存在問題，基層醫生的能力不高，也是導致分級診療推行困難的重要原因。數據顯示，鄉村醫生等醫療衛生人員的營養健康知識知曉率僅有50%左右，關于肥胖導致的疾病和膳食脂肪含量的知識知曉率僅為38.7%。貴州全省一度有大約1/4在崗醫護人員拿不到執業執照。

我國正在推行遠程醫療，讓大醫院幫助、帶動基層，提高基層醫療水平。尹嶺表示，大醫院可以在心腦血管、神經病學、腫瘤、急診等大學科幫扶基層。幫扶過程中，可以選擇已經具備一定實力的醫院醫院科室，讓強者更強，吸引周邊患者前來就診。

基層醫療的發展給我國醫療器械產業帶來挑戰和機遇。

現階段，如何在基層培養醫療儀器的應用人員是個重點。我國投資購買的醫療器械，到了基層，有的被閑置不用，甚至開了箱也放著不用，這源于醫護人員不了解器械的使用方法，以及為什么這么用。

以影像設備為例，尹嶺表示，基層硬件沒必要升級，需要升級的是軟件。“經常有基層醫生看到頭部影像里面有黑點就診斷腦梗塞，不管臨床有沒有表現，結果導致誤診，這種情況特別多。”神經內科出身的尹嶺如此說道。

醫療器械、尤其是國產醫療器械遇到新的發展機遇，這得益于我國基層醫療事業的發展。

國家醫改方案顯示，衛生部匯同國家發改委，將投資1000億元，建設縣醫院、中心衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療機構，并集中采購醫療器械，開展裝備配置工作。在性價比優勢和政策的導向下，基層醫療機構傾向于優先購買國產醫療器械。

中國醫療器械行業協會智慧及移動醫療分會副秘書長管燕表示，未來我國對醫用高質耗材和家居智能醫療設備需求比較大，這兩塊將是一片藍海。

醫療器械到位之后，又給互聯網醫療奠定了基礎。

尹嶺建議，醫療儀器下鄉，尤其是醫學影像設備下鄉時，可以在基層收集整理數據信息，再智能化地讀片。有了龐大的數據支持，國產醫療器械能和進口器械比肩。

醫療器械下基層，收集健康數據，符合國務院日前印發的《國務院辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》的指導方向。《意見》指出，要探索互聯網健康醫療服務模式，以家庭醫生簽約服務為基礎，激活居民電子檔案的應用。另外，要健全基于互聯網、大數據技術的分級診療信息系統，有針對性地促進“重心下移、資源下沉”。

在河北土城子鄉，1萬名農民2007年就有了健康檔案。當年，時任衛生部部長的高強就曾表示，希望給全國每家每戶建立電子健康檔案，以便控制疾病。如今，全國范圍內，包括城市和農村，6歲以上人口婦女兒童均已建立健康檔案。

2007年，原衛生部部長高強曾表示，希望建立全國性的電子健康檔案

基層醫療是我國醫改工作的重點，在政策、經費、技術水平等方面面臨挑戰。同時，基層醫療能借助互聯網建立全國性的電子病歷，意義重大；而基層醫療的發展又能給國產醫療器械帶來新的機遇。

尹嶺認為，取消收支兩條線，取消總額封頂是我國基層醫療的發展趨勢。醫聯體和體系內多點執業則代表了未來的發展方向。

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