醫(yī)改關(guān)鍵詞｜“收支兩條線”的前世今生

日期：2015/2/16

日前，安徽省省長王學(xué)軍宣布，安徽將全面推行財政經(jīng)濟定向補助，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不再實行收支兩條線管理，財政部門按編制內(nèi)實行人數(shù)全額核撥人員經(jīng)費，醫(yī)療服務(wù)收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。

收支兩條線制度的廢除意味著醫(yī)務(wù)人員收入將與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，也意味著一度被譽為“最徹底醫(yī)改”安徽模式將逐漸消解。

事實上，收支兩條線制度曾一度被寄予厚望。“收支兩條線”說法的出現(xiàn)是在1987年財政部發(fā)布的《關(guān)于核撥公檢法等政法機關(guān)辦案費用補助兩點規(guī)定的通知》中。經(jīng)過發(fā)展，到1993年收支兩條線制度在中國逐漸清晰完整。這一制度形成后，使用適用范圍迅速擴張。1998年，收支兩條線改革延伸到所有行政執(zhí)法部門。

2006年12月，原衛(wèi)生部決定在廣東、江西、青海、重慶四個省市的6個縣開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行收支兩條線管理試點工作，推出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線的改革嘗試。2011年7月1日，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始實施收支兩條線制度。

收支兩條線指政府對行政事業(yè)性收費、罰沒收入等財政非稅收入的一種管理方式。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行收支兩條線制度實質(zhì)是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生在整個財務(wù)運行中預(yù)算外的資金管理的一項改革，旨在通過更完善預(yù)算體系的建立提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作水平和管理水平，但實際運行中卻出現(xiàn)了不同于國外的扭曲。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施收支兩條線后，需要對與其有財務(wù)往來的銀行及銀行賬戶的相關(guān)賬目進(jìn)行自查，并將與其有經(jīng)濟來往的銀行賬目信息和賬目數(shù)據(jù)上報相應(yīng)的縣級財政部門。之后，縣級財政部門將根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際經(jīng)濟情況及經(jīng)濟管理要求和標(biāo)準(zhǔn)，對其財政賬戶進(jìn)行審批。

但是，長期以來，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于醫(yī)療服務(wù)價格低等原因存在遺留負(fù)債問題。加之部分地區(qū)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補助不足，導(dǎo)致收支兩條線管理模式發(fā)生一定程度的變異甚至被架空。例如，部分醫(yī)療機構(gòu)為了增加額外收入，自設(shè)一些收費項目，如延遲退床收費等。

在實行收支兩條線管理模式前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擁有資金支配權(quán)，對作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)核心的醫(yī)務(wù)人員，可根據(jù)其服務(wù)水平和質(zhì)量，給予基本報酬以外的收益。不過，在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，不少基層醫(yī)療機構(gòu)也出現(xiàn)醫(yī)生濫用藥物的現(xiàn)象。

實行收支兩條線后，醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)余必須上繳相關(guān)財政部門，失去了自動支配能力，導(dǎo)致各種服務(wù)水平、等級不同的醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇都是相同的。在該財務(wù)管理模式下，醫(yī)療機構(gòu)沒有權(quán)利給予優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員更好的工資水平或者其他更好的福利待遇，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的工作態(tài)度產(chǎn)生了極大的影響，打消了其工作積極性。一些醫(yī)生為了彌補自己的損失，開展私下行醫(yī)活動，加劇了患者的就醫(yī)風(fēng)險。

收支兩條線財務(wù)管理模式規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項處理之后的全部經(jīng)濟收入都必須及時全額上繳縣級財政專戶，機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)中的醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)費、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營中的藥品成本費用、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)費用等各項支出都要經(jīng)過財政部門的審批。但是申請支出的流程手續(xù)卻非常復(fù)雜，審批時間比較長，在某種程度上影響了醫(yī)療機構(gòu)的正常運營。

其實，對實行收支兩條線管理模式在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的引入，一直以來存在著不同的聲音。原衛(wèi)生部副部長黃潔夫曾對此明確表示反對，他認(rèn)為收支兩條線是計劃經(jīng)濟時代的“大鍋飯”做法，實行它就等同于在走回頭路。

廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波則認(rèn)為，收支兩條線模式是患者、政府和醫(yī)院三者之間的博弈。他認(rèn)為，試圖通過收支兩條線來滿足社會大部分群體的需要基本不可能，但是在政府財政短缺、政府財政非常充裕、舉債累累的地區(qū)和醫(yī)院可以接受收支兩條線管理模式。

且不談收支兩條線管理模式是否正確，亦不談它在中國醫(yī)療機構(gòu)實行中出現(xiàn)的各種弊端，就其能夠在其他行業(yè)施用，甚至曾經(jīng)出現(xiàn)在中國醫(yī)療機構(gòu)管理中，說明自有其存在的意義。收支兩條線是否應(yīng)該被廢除，或在公立醫(yī)院等其他領(lǐng)域被繼續(xù)利用，可能還要和具體醫(yī)療機構(gòu)的具體情況相結(jié)合，再作出具體的改變。

信息來源：健康界