兩票制與醫保最新深度分析

日期：2016/8/3

興業證券醫藥團隊（徐佳熹/項軍/李鳴/孫媛媛/霍燃/趙壘/張佳博）

近期醫藥板塊熱點頻現，其中醫藥商業作為我們年初到現在持續推薦的重點板塊之一，最近相關政策陸續出臺，包括CFDA修訂GSP法規，各部委發文聯合打擊過票、掛靠，兩票制在多個省市醞釀推廣實施，多個大型商業企業資產重組等，整個市場對于醫藥商業的關注度明顯提升。此外，醫保目錄調整的預期再次升溫，7月22日人社部新聞發布會上首次透露要把醫保目錄調整工作作為今年的重點工作，并爭取早日啟動實施。目前我們還是沿用2009版醫保目錄，按照五年調整一次的慣例，至今已經7年未有調整，考慮到最近有關部門放出了積極信號，我們對相關的品種也進行了梳理。基于以上變化，我們特地召開了此次電話會議，與專家一起和投資者交流上述領域的行業動態?？傮w而言，我們建議大家積極配置未來持續受益于新政策環境下行業整合提速的大型商業企業，同時關注新醫保目錄修訂對相應企業帶來的機會。

以下是電話會議紀要：

國內醫藥商業龍頭企業的全國醫藥銷售總監閔總

關于醫藥商業整體環境：醫藥商業方面，建國以來從計劃經濟時代的北京、天津、沈陽、廣州、上海等全國五大站直到八十年代以后才開始放開給私營企業。最早是五大站下邊有省公司，省公司下邊有地區公司，地區公司下邊有縣公司，形成了三到四個醫藥配送層次。

通過改革開放這些年醫藥商業板塊的開放，涌現出了很多私營的醫藥商業公司，目前全國醫藥商業類企業除去廠家的銷售公司，大約有五六千家，長期持續做醫藥商業的大概在2000家左右，板塊趨于飽和。

幾個大的全國性醫藥商業公司，如華潤、國控、上海醫藥等通過近些年的并購，基本上初步完成了省級醫藥商業平臺的建設，國控已經開始推廣了地市級平臺，傳統的縣級平臺個人認為不會再組建了，近些年的醫藥商業行業整合，2/3的縣級公司已經倒閉，還有1/3還在做醫院托管等和當地相關政策相關的業務。

華潤建立了全國各個省的省級平臺，上藥集中在華東和華南區域，民營的如九州通建立了60%的省級平臺，建設省級平臺的目的也是為了全覆蓋，因為醫藥商業公司最大的價值在于網絡，網絡覆蓋全了議價能力就會提升。除了全國性的醫藥商業公司之外，還有多個區域寡頭，如南京醫藥、廣州醫藥、重慶醫藥、沈陽醫藥等，總體來講全國前一百家醫藥商業公司占到了全國醫藥商業90%的市場份額，前三家占到了30-40%的市場份額，整體集中度大大提升。

關于兩票制和藥占比：最早是福建在試點，得到了省地方政府的大力支持，今年國家想推動醫藥支出的降低，所以開始推動兩票制的推廣,兩票制也是為了降低中間環節的成本增加，降低藥占比，解決病人買藥貴的問題。在此之前，醫院的主要收入來源于藥品加成，藥占比保持在40%以上，新的政策要求藥占比降到30%以內。

整體上，目前醫院的政策環境比較嚴峻，因為15個點的藥品加成被國家取消，但很多醫院這15個點的收入已經成為其主要收入來源，所以很多醫院主動向醫藥商業公司尋求被托管，來彌補這15個點的收入。兩票制的最終目的是減少流通環節，多一個環節多一份利潤，這個利潤最終都需要老百姓買單和國家買單。

正如之前所說，醫藥商業公司趨于飽和，兩票制通過削減中間環節，推動了醫藥商業集中度的提升，便于行業監管、藥價控制和政策傳達。目前，陜西、江西、安徽等十幾個省陸陸續續正在執行，我們預計明年兩票制在全國就會廣泛推行。

兩票制對于小型醫藥公司的打擊非常巨大，更激進的是阿里在浙江推動了一票制，但我們覺得是不現實的，OTC還有可能，處方藥很難推廣一票制，也會受到醫藥商業公司的抵制。兩票制對于大型商業公司來說，基本都擁有三級平臺，國藥有國藥分銷，主要是全國性調撥，其次每個省都有省公司，國藥是唯一一個在西藏也建立了省公司的醫藥商業公司，還建立了300多個地區平臺，每個都是獨立的法人公司，兩票制就否定了這種模式。

但每個省的情況也不一樣，有些省認為自己下屬的全資子公司即集團內部交易不算一票，比如陜西、福建。所以對于醫藥商業公司，本身也在和各省溝通政策的制定。而對于估計1000多家小型的地區公司，他們爭取上游供應商配送資源的能力比較弱，而工業企業為了控制渠道和維護成本，一般會通過集中采購開票到省級平臺，不太會開到地市一級平臺，所以地區公司生存困難。

Q：怎么看待瑞康、嘉事堂商業公司收購醫療器械公司？是否未來醫療器械流通也是這個趨勢，小的被大的收購？整合的難度如何？

A：目前，醫療器械流通還沒有推行兩票制，國家對器械的管理還不如藥品一樣規范，很多大的商業公司都已經專門成立了器械部，來收購醫療器械廠商，就像10年前的藥品行業，私營器械廠商很多，整合還需要時間，個人認為會比藥品的整合還要難。下一步，是否明年會整合醫療器械，個人認為還是會等藥品流通整合好了以后參照藥品實行兩票制，甚至可能會像疫苗一樣推動一票制。

Q：如果政策沒有推進器械的規范，是否大的商業公司競爭力不如小的公司？是否預期明年有器械的兩票制？

A：器械分為三類，每一類要求很不相同，不像藥品有很多規范，一二類需要一定資質，三類器械則根本不需要，所以存在很多關聯的交易。我們聽說是明年將會有器械整合的政策出臺，目前器械的價格和渠道還沒有太大變化。

Q：藥品商業渠道未來在不斷整合，國內的藥品90%都是仿制，大部分中國藥品生產企業都沒有自己的銷售團隊，基于這樣的市場環境，對于這些仿制藥的未來出路何在？

A：真正的醫藥工業企業大概五六千家，真正有自己的銷售團隊不足500家，大部分是招商制。所以通過兩票制，沒有競爭力的仿制藥小廠家將逐步被淘汰掉。

Q：既然醫藥工業集中的趨勢是不可避免的，那么從工業企業的角度如何選擇仿制藥產品會比較順應行業和政策環境的變化？

A：大的工業企業手上都有好幾百個批文，但真正在有效銷售的大概十分之一左右。對工業企業來講，應該根據治療領域來建立自己的產品線，篩選一些有價格優勢、療效好的產品，再搭配企業自身的優勢，對于產品肯定要做減法而不是加法。

Q：比如有一個醫藥商業企業，目前主要通過特色藥的獨家代理權生存，請問這種模式面對兩票制的沖擊是否可行？另外如果做B2B，已經超過兩票了，還能不能做？

A：有難度，因為現在很多小的商業公司存在就是因為中國是人情市、政策市，主要是通過在小地方托管一些醫院，也是因為可以拿到一些當地的特殊產品和政策。但國家政策導向和市場導向都是往提高集中度的方向發展。小的商業公司不一定會倒閉，會通過各種方式比如并購合作來生存，但要做大不太可能了，這個集中度提升的趨勢不可逆轉。因為有調撥存在就是因為有差價，主要來自于地方政府對稅收的減免，就會存在包括倒票等行為的存在。集中度高了以后價差不存在了，一切才可以回歸到藥品價值本身。

Q：請問國控、上藥這樣大的商業公司在兩票制以后調撥業務怎么處理？

A：國控有一款進口藥是獨家的，往自己系統內的調撥，正在和各省政府溝通爭取算半票或者不算票，但往系統外的調撥未來肯定會消亡。

Q：所以調撥業務進展主要看政策的執行力？

A：對，因為目前調撥業務占比并不小，但調撥業務趨于消亡也是好事，可以讓很多關聯交易下降。

Q：如果真的執行兩票制，整個流通環節規模會下降？

A：對于廠家來講，既是損失也是機會。比如外企會通過上藥、華潤、九州通來做全國獨家總代，這塊業務如何發展對廠家來說也非常重視，對于是通過商業渠道還是分裝建廠就會被迫投入更多關注。所以兩票制看似簡單，也是個很大挑戰。

Q：兩票制對于工業企業影響也挺大的，成本提升是否很多？

A：是的，兩票制其實也逼著工業企業扁平化，調撥業務趨于減少。

Q：醫藥政策的出發點是控制藥品支出和費用控制，工業和商業企業存量藥品費用支出的規模是在下降的，新的藥政對于新藥獲批的節奏還不是特別積極，在這樣的大背景下，在招標推進以后，存量業務的下降和整體規模的上升，哪一個是未來三年對醫藥商業公司影響最大的？

A：從目前的大環境看，短期對新藥的發展不利，目前國家政策致力于將醫藥產業各環節中虛的利潤擠干，所以國內企業當前對于新藥的研發上市積極性也會有所下降。

Q：地區性商業龍頭和全國性商業龍頭未來在集中度提升中哪個更有優勢？

A：南藥、廣藥、沈藥、重藥等地方性寡頭，擴張會同步進行，但最終還是全國性大商業企業在競爭中占優。

Q：一些商業公司做海外公司全國總代，他們向海外公司采購是否算一票？但如果他們銷售比較強，卻沒有下游直接配送到醫院的能力，那么再交給商業公司就又算一票？

A：是的，但政策也在博弈中，所以這對于海外工業企業也是一個沖擊，以后可能會考慮自己建立國內某省的銷售團隊，以后國內總代就會是一個很尷尬的地位。以后就看政策的導向和實施具體會如何進展，如果輝瑞等在國內有分裝廠就會好一些，就直接去開到某省當地的商業公司。

Q：兩票制目前針對終端市場是醫院，如果針對配送到藥店OTC的兩票制可能性大嗎？

A：有的。應該會推，目前還沒有，但醫院實施到位之后，OTC藥店推動兩票制的可能性也會變大。

興業醫藥研究員趙壘

醫保目錄調整：現行的國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄發布于2009年。此前在2000年和2004、2007年醫保目錄也相繼做過修訂，目前共有2151個品種。從以往經驗來看，修訂的頻率基本上是4-5年修訂一次，這次人社部的表態也是官方首次正式確認了醫保調整的窗口開啟。

總體上看，現行的醫保目錄雖然基本滿足臨床需要和廣大參保人員用藥的需求，但普藥占比較高，針對大病和疑難重癥的藥品較少。同時隨著保障水平的提升、眾多新藥逐步上市和醫療需求的增加，對醫保目錄進行修訂的必要性也在逐步提升。

我們預計此次醫保目錄修訂將延續以往醫保目錄調整有進有出的原則，但擴容（增加品種及劑型等）與整合（與2012年版基藥目錄整合）將是兩大特點。根據以往的做法《國家基本藥物目錄》內的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類藥品。此外，新版醫保目錄如何與后續的醫保支付價格進行銜接也值得關注。

可能會受益品種的預測：我們認為從總體趨勢來看，醫?？刭M背景下，品種遴選將更加嚴格。醫保目錄品種篩選的原則主要遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則。

在當前醫?？刭M趨嚴的背景下，我們預計此次醫保目錄修訂將更加注重社會公眾效益和醫保資金壓力的平衡，對品種的遴選將更加嚴格，產品的創新性、臨床療效、是否臨床亟須、價格、質量等都將成為影響藥品能否進入新一版醫保目錄的重要因素。

在部分省份將大病用藥（單抗、靶向藥物等）等逐步納入醫保的趨勢下，我們預計本次修訂同樣有望將部分大病用藥納入國家層面的醫保目錄。從品種的角度考慮，我們認為如下幾類品種進入新一輪醫保目錄的可能性較大：

1）國家藥品價格談判的品種；

2）針對重大疾病且臨床亟須的品種；

3）此前納入多省醫保增補目錄的品種；

4）創新藥或有部分品種納入醫保，從鼓勵行業創新，帶動國內醫藥企業研發水平提升的角度來看，不排除部分創新藥進入醫保目錄的可能性，特別是納入地方醫保的可能性很大，全國醫保則會更多考慮鼓勵創新與醫保支付能力間的平衡，但依然值得期待。

品種儲備較多的研發型藥企有望成為最大受益者。由于2009年之后在國內上市的新藥無法進入目前的國家醫保目錄，影響了患者的支付能力和藥品的可及性，也制約了新藥的市場開發和研發企業的積極性。我們預計上述情況有望在新版醫保目錄修訂中逐步改善。由于醫保目錄調整主要堅持專家評審，我們預計此前有較多新品種上市同時具備較強的專家資源和政府事務資源的企業有望成為此次醫改目錄調整的最大受益者。

興業醫藥首席分析師徐佳熹

從時間窗口來看，人社部今年既然表態了，今年應該會有動作，但具體今年是否可以推出，也要看各方的博弈，利益牽扯比較多，因為這并不是行政決定的，會參考相關專家委員會的決定。

這次我們認為可能會有的變化，考慮到控費的影響，可能對于的品種的篩選會更加嚴格。所以我們在挑選可能受益標的時，對于已經進入地方醫保增補目錄，但本身臨床推廣意義不大具有輔助用藥性質的，就沒有放入可能受益名單；另外我們認為一些臨床指征比較好的創新藥或者國家重大新藥創新的，特別是一些經濟條件比較好，地方企業大力支持的地方醫保目錄的產品我們認為這次肯定會進入全國醫保目錄。

Q：全國各個省市醫保藥品和基藥藥品招標進度的情況？

A：現在全國大概有八九個省份從去年年初到至今完成了新一輪的招標，還有20個省份出了招標文件，整體來說，招標比較慢。但對于很多企業，招標比較慢對于中報和三季報比較好。其實從價格管理的角度，人社部沒有管過價格，所以肯定會參考這一輪招標支付價之后才會開始制定自己的降價機制。所以這一輪招標慢一點，包括二次議價會更慢一點，更合理一點，降價的壓力也會延緩。

Q：招標類型有何變化？

A：從這兩年各個省招標進展來看，主要是醫院按照國家規定在專門的平臺提交訂單，招標逐步走向常態化，藥品采購主要分為這樣幾種，一是招標采購，二是談判采購，三是定點生產，另外一種比較少的是精麻產品有專有平臺采購，另外還有一種就是醫院直接掛網采購，醫院在藥品采購系統直接提出意向訂單，在價格合理的掛網品種里可以直接采購，醫院有更大自主性。目前來看，省級招標在延緩，但以后標期會更短，全國的價格會趨向于統一。

Q：總結的可能受益品種里，天士力有兩個中藥注射劑，怎么考慮進入醫保對他們的影響？

A：對于可能受益品種，我們列的主要是化藥和生物藥，但也有幾個中藥，對此我們主要基于以下幾種考慮，一是這些公司之前是否有想要進入醫保目錄的意愿的表態以及考慮他們的政府公關能力，二是這些產品本身的屬性是否具有臨床學術推廣的價值，至少要能拿出自己的臨床特色點，三是這幾年中是否有進入各個省地方醫保增補目錄，這樣進入全國醫保的可能性就高一些。益氣復脈是符合這些條件的，而丹參多酚酸作為新一代的中藥注射劑，具有其特色的臨床學術價值，因此我們把它們列入了可能受益品種的名單。

Q：能否預測進入醫保對天士力這兩種中藥注射劑的銷售額的影響？

A：舒泰神之前的NGF對進入醫保和不進入醫保的在一個省份的銷售額進行過比較，大概有三倍的差距，但是在當前的支付環境下，可能到不了三倍，醫院每個月會拉清單，開大處方的醫生會被曝光，這些都會對銷售有一定影響，但兩到三倍的增長還是有可能的，不過會比NGF時代醫保的增量要小。

信息來源：上海醫藥商業行業協會