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日期：2016/8/29
減少中間流通環節，減少中間商業流通企業的數量正是兩票制被推行的目的之一。但上海在GPO推行的同時，要求落實兩票制，卻招來“集體反對”其實恰恰反映了中小型醫藥商業企業最本能的恐懼和抵觸，以及兩票制在沒有具體細則出臺前在各地執行中的困難。
7月7日，一封寫給上海市衛計委，名為《29家商業企業“關于在公立醫療機構藥品采購中推行GPO工作的建議”》的公開信在業界流傳開來，并廣受關注。公開信落款的署名位置上寫著上海29家醫藥商業企業，而這些企業以上海本地的區縣流通企業居多。公開信名為建議，實則反對。
第二天，上海醫藥商業協會對外表示，并未以協會名義起草信件內容。此后不久，業界傳言由GPO（醫療機構聯合采購）第三方談判組織上海市醫健衛生事務服務中心（以下簡稱“醫健”）組織的這一項目已被叫停。E藥經理人致電29家商業企業之一的負責人問詢具體進展時，對方對建議信內容的真實性和項目已被叫停兩者均諱莫如深。
發生了什么？根據公開信，此次醫健在7月5日組織的第一期中標各商業企業相關落實會議上要求在執行GPO工作的同時推行兩票制。其中最受爭議的一條內容：“規定中標商業企業是唯一指定配送單位，直接與醫療單位發生票據、資金、供應鏈成本分攤；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業進行轉配送?！边@是致使公開信產生的直接原因，信中描述中小型商業企業聽聞此項政策的感受時用了“極度恐慌”這樣的字眼。因為這意味著自己幾乎所有的市場份額都會被中標的兩家大型醫藥商業龍頭拿走，而“轉配送”的實踐則存在很多現實的悖論。
4月6日，國務院總理李克強在國務院常務會議上明確提出，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化將成為2016年深化醫改重點；4月26日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》的通知，明確規定，安徽、福建、江蘇、青海、陜西、上海、浙江、四川這8個醫改試點省份確定要推廣兩票制，而截至今年5月，綜合醫改試點?。▍^、市）已達到11個。兩票制可謂勢在必行。
此次上海實行GPO模式的范圍很大。首批參加采購聯盟的會員醫療機構，包括復旦大學附屬華山醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、上海市第一人民醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院和上海市東方醫院，徐匯區、楊浦區、普陀區、閔行區、金山區和崇明縣所屬公立醫療機構。
而作為既是上海本地龍頭企業，又是全國性流通巨頭的國藥控股股份有限公司（以下簡稱“國控”）與上海醫藥分銷控股股份有限公司（以下簡稱“上藥”）是此次上海GPO大部分中標品種的配送企業。
“規定中標商業企業是唯一指定配送單位”以及“委托指定其他物流企業進行轉配送”都意味著非中標商業企業原有的生意將不復存在，而且自己將在業務承擔上陷入被動。
“最末終端配送”是爭議聲中認為不宜馬上實施兩票制的最重要原因。公開信稱，中小型商業企業是上海藥品供應保障體系的基礎。上海市本地的中小型商業企業具備所有基本藥物品種的貨源渠道和經銷渠道，并且形成了常規品種24小時、急需品種8小時的快速響應能力，可以保證對于“最后一公里”或者“最末端配送”的實現。
但對此，上藥表示自己可以覆蓋上海16個區中的11個，以及9個縣的業務范圍，包括社區醫院、民營醫院、零售藥店。國控的表態則更為直接：國控的經營范圍全渠道覆蓋上海所有區縣，包括松江、崇明這些遠郊區縣，“不存在無法配送的問題”。
上藥和國控的言下之意是：經濟實力雄厚、軟硬件水平很高的上藥和國控可以做到針對“最末端”的配送。但問題是這樣做并不一定是最“劃算”的。
而且，現實也遠非想象中那么簡單和容易。一位上海醫藥商業領域資深人士指出：“沒有一家流通企業可以覆蓋所有終端，上藥、國控也做不到，因為大量最后一公里范圍的終端并沒有掌握在他們手里?！?/span>
其次，退后一步的“轉配送”到底如何能實現？允許“轉配”與現行新版GSP中提出的證、票、賬、貨、款對應一致的要求相違背，而保證一致性正是CFDA 進入2016年以來，針對藥品流通領域專項整治的重點之一。因此，公開信中認為“轉配送基本不可能實現”。
上述業內人士則認為“轉配送”從成本和效率的角度來說都沒有必要。大型商業企業拿到配送權之后，不可能無償將延伸配送權轉給相關中小型商業企業，而中小型商業企業也不會無償為其提供轉配送服務，這其中很可能會產生新的成本，并且新增流通環節。
對此，公開信認為投標與配送應該分離，即由生產企業投標或由生產企業委托商業企業投標，配送企業則由品種中標的生產企業確定，由有需求的醫療機構選擇。遵循市場選擇原則，讓配送企業選擇權歸于市場，從而促使配送企業良性競爭。
此外，隨著新版GSP的頒布和執行，很多中小型商業企業已經對于自己的倉儲物流，尤其是其中造價很高的冷鏈物流部分，進行了升級改造。這些真金白銀的投入也可能隨著業務的丟失而最終赴諸東流。
“GPO+兩票制”，在上海所遭遇的實際困境，也有可能在全國任何地方發生。從制度實施的可行性推進角度來看，上海市GPO試點能夠在五家大型三甲醫院和五區一縣的范圍內迅速鋪開，離不開目前上海醫藥商業領域“大小結合且流通水平足夠”的格局。
相較于全國，醫藥流通配送水平和集中程度上都處于領先位置的上海，發生公開信事件，其實頗具有典型意義。
上海目前的醫藥商業企業一共有124張藥品批發執照，據悉在過去十年之中，上海沒有再批準過一家新的藥品流通企業。國內流通領域巨頭中，國藥和華潤均把總部設在上海，并在當地建立投資過百億的物流中心，還有外資流通巨頭康德樂也是如此。
但其中大部分則還是以中小型企業為主?；旧厦恳粋€轄區都有一個占據主導地位的醫藥商業企業，這些企業由原來的“二級批發商”轉制改組而來，業務在原則上只負責本區域。
全國性和區域性特大型流通企業主要覆蓋上海市內外二三甲醫院直銷和市外商業分銷、配送市場；區縣級中小型流通企業，主要覆蓋本區二甲和基層醫療機構直銷、配送和社會零售市場；專業型流通企業，則主要覆蓋?？浦变N服務市場。
對于其中的中小型企業，一個整體趨勢是部分中小型企業開始向細分市場的專業化服務商轉變。有的與重點供應商建立?？朴盟幒献魍茝V關系，布局拓展DTP（特藥直送）業務市場。上海市DTP業務網店與經營規模已經接近30億元規模。有的則被大型流通企業收購，成為其流通環節中的延伸部分，這也是目前上海市中小型商業流通企業的主要發展方向。
但在原本有來有往的商業流通環境中保有的平衡，很可能隨著商業流通大規則的變革而被打破。大型商業流通企業與中小型商業流通企業被一升一降之后，利益的重新劃分成為必然。
一位業內人士表示：“兩票制的推行涉及到蛋糕重新分配的問題，都是切身利益，而現在國家對于兩票制的具體內涵、具體實施細則等問題都還沒有進一步的動作，地方在執行中就可能會出現很多矛盾”。
在上述業內人士眼中：“兩票制的目標不應該是讓它們（中小型醫藥商業公司）全死”。兩票制會讓一些既不掌握上游生產企業資源，也沒有下游銷售渠道和終端的品種代理商消亡。但是上海的區縣級流通公司往往是綜合型公司，擁有批發、零售、純銷、調撥等業務，也因此生存能力更強。而且由一家流通企業供應一個三甲醫院所有的藥品可能性很小。
他總結目前存在的挑戰主要在于：流通企業終端覆蓋的深度和廣度不夠；自身和醫療機構的品種偏好存在差異；商業渠道的整合尚未完成、最后一公里配送的能力和效率還未完全建立、應收賬款壓力很難由一個商業企業獨自承擔。因此，針對地域和經濟差異巨大、行業整合還未完成的中國醫藥商業市場，執行兩票制需要一個合理的過渡期。根據所供應市場和渠道的不同，部分中小企業也應該獲得相應的生存空間。
據了解，上海醫藥商業協會對于其中小型會員企業的指導方向是：支持專業化和有特色的中小企業做精做專，支持有地區網絡優勢和經營特色的中小企業以聯盟、聯購分銷、共同配送等方式聯合發展，實現資源共享，增強競爭力。但上海醫藥商業協會同時表示，雖然上海目前只有120多家商業企業，但并非沒有繼續減少的空間，逐步淘汰規模小、同質化、低水平的企業是必然。
信息來源：E藥經理人
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