福建三明醫改 “三醫聯動”為何能成功

日期：2016/9/2

時代周報記者 吳綿強 發自福建三明、福州

2016年8月19-20日，全國衛生與健康大會在北京舉行，這是時隔20年，也是1996年全國衛生工作大會后時隔20年召開的又一次全國性衛生與健康工作會議。 “沒有全民健康，就沒有全面小康。”2014年12月，習近平總書記在考察江蘇鎮江市世業鎮衛生院時這樣提出。在這次衛生與健康大會上，他再次重申、強調，明確顯示了“健康中國”上升為國家戰略。8月26日，中共中央政治局召開會議，審議通過“健康中國2030”規劃綱要。

時代周報記者從接近此次全國衛生與健康大會的人士處獲悉，當天習近平總書記的講話長達近3個小時，中共中央政治局常委悉數出席，國內多個省份的“一把手”負責人參會，反映出高層對衛生健康工作的高度重視。

“這次會議的規格之高，說明了以習近平為總書記的黨中央，切實把我們人民的健康，作為優先發展的戰略地位來看待。”福建省財政廳黨組成員、副廳長（正廳長級）、省醫療保障管理委員會辦公室主任詹積富在接受時代周報記者采訪時表示。

當天在會上的發言代表頗為引人關注，根據官方通稿，上海、江蘇、浙江、安徽、山東和福建省三明市等地區的負責同志作大會發言。

時代周報記者發現，上述代表所在的地區，幾乎都是國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組確立的綜合醫改試點省市。

這其中，福建省是首批確立的綜合醫改試點地區，三明市則是近年來的醫改先行城市。從2013年至今，共有來自國內的832批次，共計8300多名人士，前來考察學習三明醫改。

三明市市委書記、三明醫改領導小組組長杜源生當天特邀參加全國醫藥衛生大會，并做經驗介紹。8月25日，三明市負責醫改工作的副市長張元明在接受時代周報記者采訪時表示：“接下來肯定要按照這次中央會議的精神，結合三明醫改的實際，將改革繼續和深化下去。”

一個月前，詹積富從三明市委常委、宣傳部長、三明市醫改領導小組組長的職務上調任現職，成為福建省醫改的操刀手。這次的全國衛生與健康大會，讓他意識到，在中央決策層的戰略部署下，全面深化醫療體制改革的潮流勢不可擋，未來醫改將全面展開。

事實上，從2013年開始，三明在醫改領域的經驗就受到了中央關注，國務院副總理劉延東曾赴三明調研醫改工作，多名中央及部委領導亦曾前往調研。

8月26日，時代周報記者從接近福建省醫改的人士處獲悉，未來福建省也會像三明市一樣成立醫療保障基金管理中心，“沒有這個機構怎么改，怎么整合？有整合，有集中，才能全省一盤棋地進行改革。”

中央護航三明醫改

“全國醫改看福建，福建醫改看三明。”當前國內醫改圈內，流傳著這樣一句話。 作為昔日中央紅軍長征的四大出發地之一，位于福建省西北部的三明市，地處山區，經濟發展薄弱，財政困難。然而正是這樣一座邊陲山城，卻拿出了“紅軍不怕遠征難”的勇氣與魄力，闖出了一條獨特的醫改新路子。

現年55歲的詹積富，被譽為是三明醫改的“操盤手”，這位正廳級的官員，曾長期在藥監系統、醫改領域工作，對中國的醫療體制有著深刻獨有的認識。

自2012年扛起醫療體制改革的大旗后，詹積富和他的團隊，夜以繼日地為三明醫改奔走呼號。2016年8月26日，在三明市一場醫療研討會上，關于為何要改革，詹積富向時代周報記者在內的人士作報告，在改革的原因分析中，他明確列出了七點，分別是職工醫保嚴重虧損、百姓看病難看病貴、醫藥腐敗問題突出、醫療資源大量浪費、醫院醫藥收入年年大幅增長、醫院內部矛盾重重、醫患關系緊張。

在當前老百姓看病難、看病貴的大背景下，于復雜的醫療領域，這七大突出問題，放眼全國，三明絕非孤例。

據介紹，2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支約1.4億元，2011年實際超支約2.1億元，分別占到當年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫院藥費1700多萬元。

根據公開數據顯示，早在2013年,全國就有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，職工醫保穿底的情況有多嚴重，可見一斑。

2012年初，時任三明市長鄧本元將醫改任務交給時任三明市政府副市長詹積富，詹積富當即表態承諾，只要把醫藥、醫保、醫療相關部門全部由其統一分管，將扭轉虧損的局面。

事實上，醫藥、醫療領域腐敗面廣，利益鏈條長，醫改要面臨的阻力也被放大。要推進醫改，意味著要與利益集團貼身肉搏，詹積富要求三明市主要領導要為醫改撐腰。但這顯然還不夠，詹積富的團隊真正遇到困難的時候，是在2013年下半年至2014年初，那時候三明醫改遭遇前所未有的阻力，形勢岌岌可危。

時代周報記者獲得的資料顯示，2013年11月，財政部領導帶隊，赴三明市進行了深入調研，認為三明醫改值得學習借鑒，并按財政部部長樓繼偉指示，以財政簡報的形式將調研報告報送國務院。財政部的報告得到國務院副總理劉延東的高度重視，所提建議均被采納。

由此，三明醫改進入中央視野。2014年2月，詹積富接到指示，被請往中南海匯報醫改工作。這也促成了幾天后，劉延東副總理對三明的考察。

考察期間，劉延東要求三明要頂住壓力，攻堅克難，在法人治理結構和分級診療上再突破，為全國闖出一條中國特色的醫改路子來，當好排頭兵。

這是中央領導人首次赴三明調研醫改工作，隨后，三明被納入國家第二批城市公立醫院改革試點范圍。2014年6月，財政部會同衛計委在三明市召開全國城市公立醫院綜合改革試點座談會。

此后，中央高層多次到三明調研。全國人大常委會副委員長陳竺、全國政協副主席韓啟德等，先后到三明考察指導醫改。

2015年9月底，財政部部長樓繼偉、國家衛計委主任李斌向高層反映，建議以適當方式將三明醫改最新的進展，及推廣“三明醫改模式”面臨的問題，上報中央深化改革領導小組和國務院，促進從更高層面重視和推廣“三明醫改模式”。

2016年2月23日，習近平總書記主持召開中央全面深化改革領導小組第二十一次會議，并聽取三明市關于深化醫藥衛生體制改革情況匯報。

“習總書記親自主持召開會議，專題聽取我市醫改工作情況匯報，這對我市來說是前所未有的，既是對我市醫改工作的充分肯定，也是對我們的鼓舞和鞭策，更為我市進一步深化醫改工作指明了方向。”三明市衛計委主任包著彬感慨地說道。

啃硬骨頭的攻堅期

習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調，當前，醫藥衛生體制改革已進入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期。要加快把黨的十八屆三中全會確定的醫藥衛生體制改革任務落到實處。

詹積富告訴時代周報記者，改革進入深水區，“深”在藥品耗材流通腐敗鏈條太長、隊伍太龐大；“深”在信息不對稱，老百姓無法判斷和選擇；“深”在老百姓對健康需求無止境，不斷地提升。

在詹積富看來，政府應當承擔領導改革責任，承擔保障、監督、管理責任。

三明醫改的第一步就是改變以往“九龍治水”的局面，而實行管理體制改革，由三明市一把手親自掛帥，建立健全醫改領導小組，理順管理體制，打破多頭管理局面。

將醫藥、醫保和醫療管理統一起來，這就是三明醫改的獨有模式：即“三醫聯動”，建立“三醫”領導體制，形成高效的決策和推進機制，統籌推進公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫院管理、醫保基金管理等方面的綜合改革。

“三明醫改怎么改，從領導體制到三醫聯動，（如果）沒有領導和領導體制，你能夠‘三醫聯動’整體推進嗎？”詹積富說。他的團隊首先對醫藥流通和使用環節進行整治。8月25日，下午4時許，三明市第一醫院門診大樓大廳內，墻壁上掛著一個巨大的LED顯示屏。屏幕上滾動公示著醫院醫療服務價格和醫藥價格，以及生產廠家等信息。

據了解，和不少地方藥品零差價取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個醫藥流通利益鏈動刀子，上至藥品流通企業，下至開處方的醫生。

“原來是加成15%，現在全部一次性取消掉，包括2000多種藥品耗材。”三明市第一醫院黨委書記、副院長周章彥告訴時代周報記者，從2013年2月1日開始，正式實行藥品零加成銷售。

除此之外，三明市還實行藥品耗材聯合限價采購，成立市醫療保障基金管理中心，在省級招標采購的基礎上，采用全市統一限價采購，嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”和“藥品采購院長負責制”，并實行集中配送。

另外，三明市還實施重點藥品監控，規范用藥行為，就醫院的用藥情況，每個月進行排名，排名前十位的，然后特別對前幾位要進行跟蹤監控。

“我們每個月要對它進行跟蹤，你為什么用量會這么大，為什么會用得這么多，用得多的科室我們要進行跟蹤，用多的人要進行跟蹤和分析，如果有不合理的地方就要按照相關的制度進行整治。”周章彥告訴時代周報記者。

在醫改行業觀察人士看來，這是從制度上、源頭上遏制藥企、醫藥代表向醫務人員行賄行為的發生，嚴格控制醫師處方權，防止醫生為拿回扣而開“大處方”，以及“只開貴，不開對”。

國家衛計委衛生發展研究中心研究員應亞珍長期關注三明醫改，她在接受時代周報記者采訪時表示，三明從醫藥這塊找到了切入點，在導致醫務人員行為扭曲、醫藥費用過度浪費、費用虛高的根源上，破除了這個利益鏈條，這是改革的亮點。

如果說醫藥環節只是三明醫改第一步的話，那么第二步則是醫保環節。三明市將城鎮居民、城鎮職工、新農合三類醫保經辦機構整合成市醫保管理中心，實行垂直管理，市級統籌，承擔基金管理、醫療行為監管等職能。

這一醫保管理體制的改革，在全國尚屬首創，因為全國的城鄉醫保（包括新農合、城鎮職保和居保）分別由衛生和人社管理，不僅有分別的行政主管部門，而且有分別的政府主管領導，很難做到“心往一處想，勁往一處使”，工作效率很低。

三明市將城鎮居民醫保與新農合制度統一為城鄉居民醫保制度，并實行全市統籌，做到“六統一”，統一籌資方式、補償政策、基金管理等，還通過差別化的醫保支付政策（一、二、三級醫院住院費用最高報銷比例分別為95%、85%和70%），引導群眾理性就醫，基本實現了基層首診、雙向轉診，群眾城市醫院看病難、看病貴問題得到一定程度的緩解。

正是整合三項醫保制度和經辦機構，實行了“三保合一”，提高醫保基金使用效率，這一改革的成效在三明市醫改辦公布的數據中可謂立竿見影，醫保連年結余，2014年結余高達8600余萬元，2015年更是結余高達1.3億元。

此外，醫院的收入增速明顯放緩，結構更加合理，醫務性收入比重大幅提升。 據三明市醫改辦人士向時代周報記者介紹，三明市22家縣級以上醫院醫務性收入由2011年改革之前的6.8億元、占總收入的39%，增加到2015年的15.3億元、比重上升到65%，凈增加8.6億元，為實行醫生年薪制提供了財力保障。

三明醫改的這些方向，與中央的部署一致，此次全國衛生與健康會議中，李克強總理強調要以公平可及和群眾受益為目標把醫改推向縱深。

李克強總理指出，要完善全民基本醫保制度，逐步實現醫保省級統籌。改革醫保支付方式，減少“大處方”、“大檢查”等過度醫療現象。

應亞珍向時代周報記者表示，三明醫改之所以能夠取得階段性成效，成為改革典范，不僅僅是醫藥衛生體制機制本身改革上有突破有創新。同時，必須注意到他們在領導管理體制、人事管理和薪酬分配等體制機制的突破和創新，這為其三醫聯動提供了基礎，創造了條件。

以人民健康為中心

習近平總書記強調，要著力發揮廣大醫務人員積極性，從提升薪酬待遇、發展空間、執業環境、社會地位等方面入手，關心愛護醫務人員身心健康，通過多種形式增強醫務人員職業榮譽感，營造全社會尊醫重衛的良好風氣。

醫改的主體是公立醫院，主力軍是醫務人員，發揮醫務人員的積極性即是醫改的目的之一，也是醫改成功的保證。圍繞建立醫院運行新機制，在醫改試驗田的三明市，采取了多方面的改革措施。

在詹積富看來，當前首先要徹底斬斷藥品耗材流通的腐敗鏈條，其次是攻醫保改革，再次是要打破現行的對醫院不合理的管理制度，激活醫務人員的活力，“要讓馬兒跑，更要讓馬兒吃草”。

據三明市醫改辦人士告訴時代周報記者，首先是改革醫院工資總額核定辦法。傳統的醫院收入結構分為藥品耗材、檢查化驗和診查護理手術治療。

而三明市醫務人員年薪計算僅與第三項收入直接掛鉤，切斷醫務人員工資與藥品耗材、檢查化驗等收入的直接關系，有效遏制大處方、大檢查，鼓勵醫務人員創造醫療勞務技術價值。

三明當地一名骨科醫生告訴時代周報記者，原來做一臺骨科手術，好幾名醫生和護士做了半小時，手術費才2000塊錢，而換一塊鋼板，卻占了幾千塊錢，“我們手術那么多個人做，手術費才兩三千元，現在調整手術費提高了三四千元，同樣做一臺手術，這個就體現了醫生勞動服務價值”。

據了解，在實行工資總額時三明堅持兩大原則，“兩條紅線”即不得突破核定的工資總額和不得虧損兌現工資總額，防止濫發薪酬；“一條底線”即醫院正常開展業務所獲收入不足兌現人員檔案工資的，由財政負責保障按檔案工資發放，體現政府保障責任。

那么一旦實行年薪制，就有精細化的考核指標。三明市醫改辦人士告訴時代周報記者，三明還啟動了深化分配制度改革，實行院長目標年薪制，建立院長考核評價體系，從醫院服務評價、辦醫方向、平安建設、醫院發展等方面，設定6大類40項的考評指標，考核結果與醫院工資總額核定掛鉤，變一人的責任為全院員工的共同責任，調動全體醫務人員參與醫院管理的積極性。

2015年，三明市22家縣級以上公立醫院院長年薪最高40.7萬元，最低19.5萬元。實行院長年薪制以來，尤溪縣醫院院長楊孝燈的年薪也發生了改變，他告訴時代周報記者，2013年、2014年和2015年，他拿到的年薪分別為24萬余元、26萬余元和26萬余元。

除了院長實行年薪制外，三明亦將醫生實行“目標年薪制”。以收入為社會平均收入3-5倍為目標，住院醫生、主治醫生、副主任醫生和主任醫生最高年薪分別為10萬元、15萬元，20萬元和25萬元。

據楊孝燈向時代周報記者介紹，三明市的醫院薪酬改革經歷了四個階段，目前是實行工分制。這一“人民公社時代”的詞匯，對當下的三明醫務人員來說，越來越熟悉，且越來越重要。

根據“全員目標年薪制，年薪計算工分制”的指導原則，年薪計算由基礎工分（職務、職稱等，不超過總工分的30%）、工作量工分和獎懲工分三個部分構成。 在三明當地，有不愿具名的醫生在接受時代周報記者采訪時表示，現在的收入確實比以前拿得多，但也比以前更累，同時考核指標太多，一時還難以適應。 據三明官方公布的資料顯示，2015年三明當地22家公立醫院發放工資總額達8.95億元，較2011年的3.8億元增長135.53%，全市公立醫院人均收入為8.9萬元。 此外，三明22家公立醫院職工年人均收入從改革前2011年的4.22萬元增加到改革后2015年的8.9萬元，年均增長20.65%，其中2015年院長年薪從19.54萬元到40.71萬元不等。

在國內醫療體制改革人士看來，三明在公立醫院改革的方向，成為國內的樣板，經過改革，進入醫院的藥品沒有了回扣空間，醫務人員不再把主要精力放在開大處方和藥品回扣上，把主要精力放在關注醫療服務和醫療質量上來，從而降低了職業風險。

在這次全國衛生與健康會議上，習近平強調，要倡導健康文明的生活方式，樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心。

“三明的醫改，目前還處在治理以賺錢為中心、鞏固以治病為中心的階段，距離以人民健康為中心的路還有很長。”詹積富向時代周報記者直言，未來肩上的擔子將會更重。

信息來源：上海醫藥商業行業協會