北大教授顧昕：兩票制大浪淘沙，藥商生死存亡！

日期：2016/10/30

來源：賽柏藍    作者：顧昕

中國新醫改一直在去行政化和再行政化之間搖擺。不管如何搖擺，受到最大沖擊的，當屬醫藥商業行業。無論是去行政化還是再行政化，醫藥商業界均會遭受雙重大浪的夾擊，唯有實現長征般的戰略大轉移，方能突圍。

一方面，全民醫保在鞏固和提升的進程中，逐步推進醫保支付制度改革；由于多種原因，這一改革步履蹣跚，尚未完全走上正確的軌道，但醫保機構代表參保者向定點醫療機構集團購買醫藥服務的格局，已經初見其形。醫療行業中的市場機制，以公共契約模式主導的方式，開始取代行政機制，在資源配置和活動協調方面愈來愈發揮重要的作用，盡管遠未達到基礎性或決定性的程度。

公共契約模式的要義，在于醫保機構以打包付費的方式向醫療機構購買醫藥服務。一旦這種國際上通稱為“戰略性購買”的支付方式有效運轉起來，大宗藥品的銷售必然包含在醫保機構與醫療機構的契約之中，而醫療機構唯有使用性價比最高的藥品和選擇性價比最高的采購渠道，才能使自家利益最大化。

一旦醫療機構只能從高性價比藥品的購銷中獲益，醫藥行業中既有的低價大包、層層加價、高價中標的藥品營銷模式，必定走向滅亡，藥價虛高和回扣促銷自然消亡。在醫保支付制度改革的沖擊下，醫藥商業界必須改變發展戰略，轉變運營模式，救亡圖存謀出路。

另一方面，再行政化始終是醫改的主旋律，即多重政府部門試圖以命令與控制的方式，迫使醫療機構在有損自家利益的情況下，達成政府所冀望的公益性目標。由于政府及其所囑意的“專家”，倒果為因地將藥費高企、藥價虛高、藥品流通環節過多視為“看病貴”、“看病難”的肇因，于是醫改變成了藥改。

中共中央和國務院頂層設計文件中強調的諸多公立醫院去行政化的改革，諸如法人治理結構的建立、人事工資制度改革、公共財政制度改革、價格體制改革等，大多裹足不前。相反，行政力量在藥品購銷領域卻使出洪荒之力，藥品集中招標、基本藥物制度、藥品零差率、藥占比管控、藥品流通兩票制、“二次議價合法化”，一招接著一招，綿延不絕。

藥改新政，不僅沒有讓醫療機構尤其是公立醫院的運營走上正軌，反而進一步扭曲變形。為了應對綿延不絕的政府管制，許多極為怪異的應對之策層出不窮，其中以公立醫院藥房外包或托管最為突出。公立醫院將藥房運營和管理外包給醫藥公司，但并不向后者支付外包費或托管費，反而讓后者將藥品經銷的部分收益（大約25-30%）付給醫院。此等做法，唯有大型醫藥商業企業方能消受，而中小企業則因負責相當一部分低價產品的銷售而無力從“供應鏈管理”中擠出足夠的收益返還醫院。因此，藥房外包在一些地區風生水起，甚至得到衛生行政部門高層的嘉許，在另一些地方則爭議連連，風波不斷。

藥改新政的勁招，不僅讓醫療機構尤其是公立醫院叫苦不迭，而且更是讓醫藥商業企業的五臟六腑翻滾不已。每一個招數都讓醫藥商業界洗牌一次，而兩票制的實施，將促使醫藥商業界發生根本性的轉型。以“倒票”、“走票”、“過票”為生的中小企業醫藥商業企業，要么倒閉，要么轉型，要么被并購。不僅醫藥商業的市場集中度將大幅度提高，而且醫藥商業運營模式的戰略大轉型也將拉開大幕。

一、 CSO的濫觴：外包營銷組織的興起

無論是醫保支付制度改革的緩慢推進，還是藥改新政綿延不絕的疾風暴雨，都將醫藥企業推至救亡圖存的險境。其中，外包營銷組織CSO，不管是修煉正宗武學的，還是習得邪派招式的，都將迎來爆發式增長。

所謂“外包營銷組織”（contract sales organization，簡寫為CSO），是國外制造業通過外包將營銷專業化的一種商業實踐。與CSO并列的是CRO（contract research organization，外包研發組織）和CMO（contract manufacturing organization，外包制造組織），即企業專注于自家的核心研發和生產業務，而將自己的非核心研發和生產業務都外包出去。目前，這些商業模式在國際醫藥界廣泛盛行。

無論是CSO，還是CRO和CMO，都是市場經濟中自發出現的組織和運營模式，而且不只限于一個行業。我們在電腦行業中經常看到掛著各種科技頭銜的公司，實際上從事的是代工業務，本質上也屬于CRO和CMO的范疇。

如果一家企業的產品眾多，或者產品的組件繁多，那么究竟是全部自力更生，還是將部分業務外包，這是經濟學界和管理學界精研多年的課題。被中國經濟學界奉為大神的美國經濟學家羅納德?科斯和奧利弗?威廉姆森，還因有關企業一體PK市場外包的研究，獲得了諾貝爾經濟學獎。（當然，科斯的貢獻遠不止這一點，威廉姆森的貢獻遜于科斯，但也在其他方面成就非凡。）

實際上，在成熟的市場經濟體中，隨著醫保支付制度改革的落地，醫療服務業必須不斷尋求性價比高的技術和產品，為參保者服務。作為醫療服務業上游的制藥企業和醫藥商業，也都需要在高性價比產品和服務的創新上使出洪荒之力，方能在激烈的市場競爭中站穩腳跟。在此大背景下，無論是CSO，還是CRO和CMO，都成為醫藥行業組織和運營模式的新常態。

然而，CSO在中國成為醫藥商業企業的SOS，有著特殊的新醫改背景。如果說醫保支付制度改革的緩慢推進，早已為醫藥商業的戰略大轉移埋下了伏筆，那么，藥改新政的綿延不絕，尤其是兩票制的實施，則是迫使醫藥商業加快戰略大轉移步伐的槍林彈雨。

筆者多次闡明，在醫保支付制度改革尚未完全落地，而且價格體制改革尚未真正上路的大格局下，以公立醫院為主體的中國醫療供給側，只能仰賴以藥養醫的模式維持運營。道理很簡單，醫療服務項目的價格受到行政管控，而大宗醫療服務的收費標準長期偏低甚至畸低，不可能在換湯不換藥的價格調整中上漲到符合醫務人員價值的水平，由此醫療機構只能靠過度醫療來維持運營，而多開藥、開貴藥則是“中國式過度醫療”的表象而已。

再次重申，多開藥、開貴藥也好，藥價虛高、流通環節過多也罷，根源在于政府對醫療服務和藥品的行政性價格管制。醫藥界尤其是醫療界將問題的根源歸咎于政府投入不足、醫生創收動力高漲、公立醫院公益性淡化等等套話，完全是空話、廢話和昏話。因果關系都搞不清的政府官員、學者專家和業內人士，比比皆是。當然，揣著明白裝糊涂的人，更是大行其道。無數擁有行政權力、話語權力、操作權力的精英們，不遺余力地試圖用五花八門的行政手段施加命令與控制，并且在此過程中享受命令與控制所帶來的快感甚至好處，這就是中國新醫改令人無感、無語的總根源。

可是，這就是現實。在這個嚴酷的現實之中，所有的參與者都不得不順勢而為。在兩票制的拳風之中，早已采取高開運營模式的大型制藥企業可以八風不動，而長期采取低開模式的中小制藥企業要么倒閉、要么轉型、要么被并購，長期依附于低開模式的中小型醫藥商業企業亦同病相憐。醫藥商業企業向CSO轉型，勢所必然了。

有不少醫藥商業從業者將CSO當成了武功速成寶典，冀望學得一招半式，就能搖身一變，闖蕩江湖了。于是，不少醫藥商業公司變身為市場調研公司或醫藥咨詢公司，將原來書寫藥品購銷的票據，轉變為與藥品購銷無關的市場調研、醫藥咨詢、技術服務票據，以規避政府監管者對藥品購銷發票數量的清點。歸根結底，依然不脫“倒票”、“走票”、“過票”的營生。那些長期習慣于低價大包營銷模式的制藥企業，在藥改新政的疾風暴雨下，也難免張皇失措，一時間也需要新型CSO幫助自己繼續“倒票”、“走票”、“過票”，以維持其產品在醫療機構終端的存在。

然而，這樣的CSO只能是邪派，只能混跡于醫藥商業江湖一時，絕非長久之道。正宗的CSO，必將醫藥的物流、信息流和資金流“三流合一”。首先，正宗CSO擁有強大的物流配送能力，從而成為大宗藥品、耗材、器械和高值裝備的配送商，從而獲得穩定的物流收益；其次，正宗CSO在大宗物流環節中所獲取的信息，尤其是大數據，將成為寶貴的資產，并能得到有效的開發；第三，正宗CSO不僅有能力高效利用伴隨著物流和信息流的資金，而且還有能力融資并為客戶提供伴隨著物流和信息流的融資服務。

中國醫藥商業企業的突圍之路，必將曲折。但大浪淘沙，約2.3萬家醫藥商業企業，必將在CSO的大潮中，剩下數百、頂多數千精干力量。醫藥商業界的大洗牌終將在未來數年內告一段落。

二、 從CSO到COO：走向綜合性醫院運營服務外包

想當年，劉秀九死一生，終率麾下二十八將重振漢室江山。在當今醫藥商業界，云臺二十八將從何而生。如果說CSO模式可助醫藥商業界留下精干力量，那么醫藥商業重振雄風的云臺二十八將，唯有靠COO模式，方能披荊斬棘，脫穎而出。

所謂COO，系指“外包運營組織”（contract operations organization），簡寫COO。盡管這個詞從英文上看有點兒“怪怪的”，因為COO也是首席運營官的簡稱），但筆者預言，COO必將成為中國公立醫院大變革的新模式。這不僅肇因于兩票制的實施，而且還緣于其他行政性藥改措施的緊逼，以及醫保支付制度改革的最終落地。

對于醫藥商業界來說，COO模式是CSO模式的升級版。CSO模式僅將醫藥商業的目光投向制藥企業，不僅視野較為狹窄，運營范圍和規模都較為局限。COO模式的要旨，在于面向兩頭，既成為制藥企業（以及醫療器械企業）營銷業務的外包者，也成為醫院綜合運營服務的外包者。

實際上，在醫保支付制度改革的背景下，醫院加強成本控制、改善經營管理的緊迫性，日益加重。作為提升經營效率的一種常態模式，醫院可以將其醫療核心業務之外的諸多運營業務，諸如藥房運營、耗材器械運營、信息與數據運營、融資、物流、后勤、技術研發、學術支持等，甚至相當一部分診斷檢驗，都外包出去。這樣，在制藥企業和醫療機構之間起鏈接作用的，就不僅僅是制藥企業的外包營銷企業，而是一個綜合性的醫院運營外包服務公司。

其實，醫院非核心運營服務的外包，早已不是新鮮事。后勤外包是最為常見的，也是最早開展的，是公立醫院改善自身管理、提高運營效率的平常之舉，與各項醫改新舉措并無密切關聯。當然，正如所有運營模式一樣，即便是后勤外包，不同的醫療機構也有著不同的境遇。

在近五年內，診斷檢驗外包也在醫療供給側悄然出現，目前主要局限在三級以下的醫院，提升了中小醫院的服務能力。以外包檢驗為主營業務的公司已經在創業板上市多年，業績不菲。由于三級醫院依然沿用大而全的運營模式，尚未成為檢驗外包模式的試驗田。這固然成為檢驗外包拓展市場的障礙，但也留下了廣闊的空間。

檢驗外包是醫療服務市場自發出現的一種運營模式，與醫改政策關聯不大。然而，檢驗外包的巨大潛力要變現為雄厚實力，還有賴于醫改去行政化各項措施的推進和完善，尤其是醫保支付制度改革的落地。事實上，以檢驗外包和影像外包為核心的診斷外包，作為推進健康產業創業潮的一個新增長點，開始受到政府各部門的關注了，進入了2030的規劃。

與醫改政策息息相關的，是醫院的藥房運營和藥事服務外包。早在2005年前后，在醫藥分開政策取向的牽引下，上市公司南京醫藥曾在南京三級以下醫院開展了藥事服務托管的試驗，一度在股市中引起熱潮，但很快由于種種掣肘而未能在三級以上醫院中前行。

近年來，隨著藥品零差率政策的推出，公立醫院無法在賬面上獲取合法的藥品經銷收益，于是只能通過“供應鏈管理”尋求藥品經銷收益，藥房托管卷土重來。只不過在很多地方，“托管”變成了更加時尚的“外包”。這種“中國式外包”，是商學院的非華裔外籍教授們看不懂的，蓋因作為發包方的醫院不僅不給承包公司一分錢，反而還從后者那里獲取一定的收入，基本上占藥品供應額的25-30%。至于承包藥房運營的醫藥商業企業以何種會計名義給醫院供款，群眾的智慧是無窮的，有各種各樣的“創新”，例如藥房設施租賃費等。

眾所周知，藥房外包的實踐，人稱“浙江模式”。浙江省率先在所有公立醫院中實施藥品零差率，作為應對之策，浙江省公立醫院大規模開展了藥房運營外包的探索，從藥品供應鏈管理中為醫院運營提供資金，這一做法得到了衛生行政部門高層的高度肯定。在初始階段，“浙江模式”還曾引發公立醫院藥劑師的一陣惶恐，擔心自己事業單位編制的身份不保，但這只是虛驚一場。

然而，“浙江模式”在推廣中，出現了五花八門的爭議。在湖北省，政府曾發文推動公立醫院藥房外包，但遭到眾多醫藥公司的強烈反彈。爭議的問題繁多，焦點模糊，但其中的緣由之一在于外包公司的市場集中度太低。試想：如果讓那些主要承銷非高價藥品的醫藥公司為公立醫院藥房運營提供外包服務，那無異于強人所難。

無論如何，藥房外包，在不少地方已經行之有年了，其實際績效也有可能在不斷摸索中改善。畢竟，外包業務管控水平如何提升，依然是各類公司和組織所陌生的業務領域，也是各家商學院的重點講授課程。

COO模式并不是天外來客，只不過是公立醫院現行藥房外包的拓展而已。藥品零差率的拳風，打出了藥房運營外包的做法，而兩票制的劍雨，定會激出公立醫院將其他非核心運營服務外包的浪潮。COO模式有望成為醫藥行業新的創業點。

醫院把非核心運營服務外包，不僅需要確保這些外包服務的品質，而且還需要從COO那里獲取一定的收益。如何做到這兩點，需要醫院管理層和COO的開拓者銳意創新。其中，非常關鍵的是，醫院管理層必須讓醫院整體或醫院醫務人員技術入股，成為COO的股東。這樣，醫院一方面可以行使監督COO管理層的職責，尤其是對各種關聯交易進行合規性管控，另一方面也可以從COO的運營中獲取應有的收益。

但值得注意的是，對于公立醫院整體或其醫務人員入股其他公司，各地現行的政府管制七零八落，行政性掣肘繁雜多多。COO的開拓者不僅要在商業模式創新，而且還要成為政務事務的精通者，以及政府管制改革的推動者。

需要說明的是，COO模式的興起，絕不僅僅是一種針對藥改新政的民間對策。當然，在世界各國，很多組織和制度的創新都來自于對政府管制改革的適應性反應。但是，醫院非核心業務的外包，本身就是醫院改善自身管理、提高效率的必然選擇。即便是在市場機制的推動下，尤其是在醫保支付制度改革落地之后形成的公共契約模式之中，醫療機構也必須大幅度降低運營成本，才能從醫保的“打包付費”中留下應有的結余，以支付醫務人員的年薪。

非核心業務外包，是公立醫院降低運營成本的最有效方式之一，也是新醫改去行政化改革的題中應有之義。如果說兩票制加快了這一進程，亦可將此視為政府行政干預誤打誤撞的意外之果。當然，醫院非核心業務的外包，既可以有橫向專業化的做法，也可能有橫向一體化的實踐。這只是COO模式的不同子集而已。

從CSO模式向COO模式升級，需要企業能力的大幅度提升，在三流合一上達到前所未有的高度。盡管近期的再行政化藥改之舉，會在醫藥商業界制造短時的困難甚至混亂，而且正如所有新興實踐的興起過程中，COO模式也會在短期內出現亂象，但在健康產業2030規劃愿景的啟迪下，醫藥商業界再興的云臺二十八將必將出現。

信息來源：賽柏藍