[新醫改評論]新醫改的七年之癢

日期：2016/11/9

2016-11-02   新醫改評論

       2009年4月6日，被稱為“新醫改方案”的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》公布。自那時算起，新醫改已經快八年了。八年時光，艱苦卓絕的抗戰都快勝利了，可是，百姓殷切盼望的新醫改呢？恐怕是無感、無語。政府在過去的七年里砸了大錢，但新醫改進展不盡如人意。

       值得探究的是：為什么新醫改十分費勁？筆者的觀察是：根源就在于行政化思維和習慣的根深蒂固。行政化習慣與市場化機制的婚姻，已到七年之癢，還會繼續維持下去嗎？

       要搞明白這樁無感婚姻的來龍去脈，還要從2005年的醫改爭論說起。

       2005 年，在官方智庫和學界，赫然興起了醫改的“政府主導派”。這一派認為，過去二十多年醫改基本不成功，根源在于醫療機構過度市場化，公立醫院公益性淡化。矯 正之策自然是行政機制大行其道，由單一的政府部門對醫療行業進行全方位、全環節、全天候的管理。他們相信，只要舉國體制大興，命令與控制力行，醫療公益性 就如北京奧運成功舉辦一樣，指日可待。

       筆者在2005年夏天初涉醫改研究領域，率先反擊了當時流行的“反市場論”。在筆者看來，“看病貴、 看病難”的出現，根本不是醫療服務市場化的必然結果，也并非根源于“公立醫院社會公益性淡化”。問題的根源在于市場機制沒有建立好，其中核心環節是醫療服 務的買賣關系混亂不堪；公立醫院也并非過度市場化，而是偽市場化，即行政型市場化。

       就“行政型市場化”之弊，當時還在北京師范大學任教的筆者提出了一整套解決方案，簡稱“第七套方案”，被稱為“新醫改的市場派”。在當時上上下下都對“市場派”持負面、鄙夷甚至聲討的大氛圍中，筆者對此標簽欣然接受。

       最終，市場派的核心見解和政府派的重要主張，都載入了2009年的新醫改方案。

       時光荏苒。市場、市場化、市場機制這幾個詞匯，今天已不再是負面字眼。君不見，讓市場機制在資源配置中發揮“決定性作用”，這一點已載入執政黨的決議。然而，吊詭的是，很多人在為“市場”搖旗吶喊的同時，卻沒有把醫療領域中的“市場機制”說清楚、道明白。

       在過去十年內，筆者一直在闡述如下觀點，即要在醫療領域中建立市場機制，必須完成如下三件大事：其一，推進全民醫保，形成醫療服務的第三方購買者；其二，讓醫保機構以團購的方式購買醫療服務；其三，在醫療供給側形成多元化辦醫的格局。

       這三件大事，說白了，就是搞定埋單者，搞定埋單的方式，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好，“建機制”這個新醫改的目標，才能落在實處。

       搞定埋單者是醫改的頭等大事。醫保機構作為醫患雙方之外的第三方購買者出現在醫療領域，盡管不是醫改的充分條件，卻是必要條件。換言之，全民醫保不是萬能的，但沒有全民醫保卻是萬萬不能的。在這里，第三方購買機制的形成，恰恰是“市場派”的核心主張。

       既然確定了醫保機構是埋單者，那么新醫改的第二件大事，順理成章，就應推動醫保機構購買醫療服務。這其中，最重要的是埋單的方式。用學術術語來說，是推進醫保付費改革；用政策術語來說，是推進醫保支付制度改革。2007年，筆者在主筆北師大醫藥衛生體制改革建議書（即俗稱的“第七套方案”）時，就提出“付費機制的合理設計是撬動整個醫藥衛生體制改革的杠桿”。

       如果沒有醫保，單個病人與醫療機構打交道，只能“按項目付費”，即“數明細”。大家參加了醫保，很多醫保機構一開始還是同病人一樣，采取按項目付費。按項目付費有一個問題，就是會誘導醫療機構過度醫療，把項目弄多一點兒，或挑選收益高的項目。

       很多人秉持行政化的思維，認為過度醫療的根源在于政府監管不力，于是痛責衛生行政部門“行政不作為”。在這些人的想象中，只要衛生行政部門聘請一些懂醫療的觀世音，整天盯著醫療機構，進行全方位、全天候、全環節的監管，過度醫療就能得到遏制。

       這是“政府主導派”思維的一種典型體現，而這種思維所引致的諸多行政性管控措施，一直主導著醫改的進程。由于這些管控措施都集中在藥上，因此坊間盛傳，醫改變成了藥改。

       其實，針對過度醫療以及醫療費用上漲過快，全世界都在推進醫保付費改革，其要領是“團購”。道理很簡單，如果醫保機構與醫療機構簽約，就一大群人的某類醫療 服務，以“打包付費”的方式向后者付費，醫療機構超支自理、結余歸己，那么醫療機構絕對會喪失過度醫療的動力。總額預付制、按人頭付費、按病種付費等，無 非是“打包”的依據不同而已。

       可是，在醫療界內外，對控制醫療費用上漲，人們普遍的思維習慣還是依賴行政檢查或價格管制。

       這幾年來，為控制醫療費用上漲，政府各部門費了洪荒之力，推出各種行政性措施，尤其是藥品降價、藥品零差率、藥品集中招標、藥品流通兩票制等，可是，藥價虛高的情形卻依然故我。

       自2011年以來，情況發生些許變化，醫保付費改革受到政府重視，可在推進過程中并不順暢。由于醫保統籌地區眾多，醫保付費改革的具體措施也五花八門。地方 化的積極探索是好事，但有一些共同的因素阻礙著醫保付費改革，即行政化，企圖一切依照“命令與控制”的模式來解決問題。

       行政化因素很多，其中之一就是價格管制。前文說到，目前盛行的依然是按項目付費，而付費的標準，也就是絕大多數醫療服務項目、藥品和耗材的價格，都由政府制定。這一體制，可稱為“按項目定價”。

       按道理，如果推進醫保付費改革，就要采取各種各樣的“打包付費”，俗稱“一口價”。可是，非常詭異的是，幾乎所有地方都出現了“一邊一口價、一邊查明細”的情形。如此一來，醫療機構完全沒有內在的積極性去控制成本以便“結余歸己”，醫保機構則疲于奔命。

       事實上，在很多地方，醫保付費改革剛剛起步，醫保機構和醫療機構當中怨聲連連的情形屢見不鮮。這種現象的出現，有很多技術性緣由，不適于在本文中詳論，但說到底，還是市場化與行政化左右互搏所致。

       行政化思維、習慣與體制的根深蒂固，對市場機制的認識不足，以及本文未加詳論的公立醫院去行政化的艱難，這就是新醫改這盤棋局進展如此費勁的原因。這樣的局 面，歷經七年多而沒有多大改變。在無窮多婆婆的看護和插手下，行政化與市場化的包辦婚姻已到七年之庠。如果不離婚，那就只能湊合著過日子，其郁悶性結果， 可想而知。

信息來源：新醫改評論