【藥改十日談】第一日：“醫(yī)改”變“藥改”

日期：2016/11/9

　　醫(yī)改已近八年，但其進(jìn)展不盡如人意，“醫(yī)改”已然變成“藥改”。醫(yī)改之功，劍指看病貴、看病難。而要達(dá)成此功，正確之道應(yīng)是修煉三大正招：

　　一是推進(jìn)全民醫(yī)保，甚至在某些情況下建立全民公費醫(yī)療制度，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)為百姓看病治病付大頭（至少達(dá)到80%）；

　　二是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為參保者的經(jīng)紀(jì)人，代表參保者團(tuán)購醫(yī)療服務(wù)；

　　三是讓醫(yī)療供給側(cè)走向多元競爭的格局，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)有發(fā)展，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化（或去行政化），以自己的服務(wù)品質(zhì)競?cè)碜葬t(yī)保機(jī)構(gòu)的高額支付。

　　這其中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立的醫(yī)藥服務(wù)集團(tuán)購買的契約化關(guān)系至關(guān)重要。這是市場機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域中唯一可以給各方帶來好處的一種運作方式。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)由政府設(shè)立，那么如此建立起來的契約化關(guān)系在國際上通稱“公共契約模式”。

　　市場機(jī)制宛若九陽真經(jīng)，只要將公共契約模式中醫(yī)保支付改革和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化的任督二脈打通，便可神功護(hù)體，讓整個醫(yī)療體制順暢運行。一旦九陽神功練成，藥品如何購銷等問題都將迎刃而解，只要將絕大多數(shù)藥品納入醫(yī)保支付的契約之中即可。

　　中國醫(yī)療體制中的市場機(jī)制尚未發(fā)育成熟，沒有九陽神功護(hù)體，政府就在藥品購銷環(huán)節(jié)連施大招，以便壓低藥價、降低藥量，終結(jié)“看病貴”的痼疾。

　　實際上，早在新醫(yī)改正式實施之前，此番藥改招數(shù)就已有之，包括藥品最高零售限價、藥品加成率管制、藥品集中招標(biāo)（相當(dāng)于對公立醫(yī)院實施進(jìn)貨價管制）、基本藥物制度、藥占比管制、藥品零差率、兩票制等。

　　然而十多年過去，中國醫(yī)藥費用的上漲之勢依然強(qiáng)勁，藥品價格依然高企，藥品費用依然高昂。無論是老牌的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是新興的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都深陷“以藥補(bǔ)醫(yī)”的泥潭而不能自拔。

　　中國的藥費占國民生產(chǎn)總值（GDP）的比重，這些年來穩(wěn)定在2.0%的水平，而代表發(fā)達(dá)國家的經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）成員國的平均水平僅為1.5%。中國的藥費占衛(wèi)生總費用的比重在40%上下，而全球平均水平僅為20%。中國高出來的這個部分，占藥費總額的三成。

　　在當(dāng)今中國，輿論方面多不遺余力地痛責(zé)公立醫(yī)院淡化公益，認(rèn)為白衣天使只能談義不能談利。然而天下熙熙皆為利來，天下攘攘皆為利往，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員變成整個社會中收入平平的人群，那么看病之難何以能夠緩解？君不見，近年來，全國各家醫(yī)學(xué)院招生都陷入困境，歷年高考狀元對商學(xué)院趨之若鶩，但對醫(yī)學(xué)院都退避三舍，醫(yī)生子弟更是紛紛遠(yuǎn)離醫(yī)療行業(yè)。

　　眾所周知，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，醫(yī)生都屬于高收入人群。當(dāng)一個醫(yī)生無法以正大光明的方式成為高收入人群時，看病如何能不難？

（本文作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授）