【十日談】北大教授談藥改之第7～8日：“藥品零差率”能遏制“以藥補醫”嗎？

日期：2016/11/10

藥品零差率政策的配套措施是對醫療服務的定價進行調整。然而藥品零差率來了，醫療服務定價調整卻遙遙無期。醫院不得不自救，醫院藥房外包便是其中的一種權宜之策。權宜之策成為新常態，而“以藥補醫”的格局卻依然未變。

　　醫改領域中行政機制扶助的市場機制，就是醫保支付制度改革，即政府借助全民醫保制度，以集團購買的方式，一方面為所有參保者支付醫藥費用的大頭，另一方面激勵醫療機構為參保者選擇性價比最高的服務路徑。

　　在中國醫改之中，市場機制發育的關鍵就在于公立醫院去行政化。公立醫院的現狀并非如諸多智者所提及的“過度市場化”，而是行政型市場化。這就是說，公立醫院的運營依賴于收費，而此等收費要么來自醫保付費，要么來自患者自付，這彰顯其市場化的一面；但是，公立醫院運營的方方面面都受到行政管制，這又凸顯其行政性的另一面。

　　近年來的“藥品零差率政策”，亦稱“取消藥品加成”或“醫藥分開”，但此“醫藥分開”卻與全球通稱的“醫藥分開”貌似神不似。藥品零差率既未能解決舊問題，反而帶來了新問題。

　　藥品零差率劍挑公立醫院的藥品明收入，可是，這一劍卻挑開了公立醫院運營的面紗，即必須依賴于藥品購銷的暗收入。依照此規定，公立醫院無論是使用還是銷售藥品，最后的價格只能等于中標價，而中標價則由政府主導的藥品集中招標制度確立。顯然，在藥品零差率下，醫院的明收入沒有了。

　　當然，藥品零差率還有配套措施：一是醫療服務價格的行政調整，說白了，就是大宗醫療服務項目漲價；二是政府財政進行補償。很多地方采用所謂的8:1:1補償原則，即醫院損失的藥品加成收入，通過醫療服務漲價彌補80%，由財政彌補10%，由醫院自己消化10%。

　　公立醫院原本合規的15%加成收入沒有了，倘若大宗醫療服務項目的價格上漲，確保醫療服務收費增收15%，那就基本上可以彌補藥品加成收入的損失。理論上說，只要在藥品收入和醫療收入上弄一個蹺蹺板，醫院的運營應該不會陷入困頓。不少執行藥品零差率政策的試點機構，也宣稱自己在實行“醫藥分開”后實現了收支平衡。

　　可是，近日來卻有新聞爆料，情況貌似并非如此。中南大學湘雅醫院院長在一次會議上吐槽，由于實施藥品零差率政策，相關配套措施不到位，湘雅醫院今年年收入減少了2個億；為了保證醫務人員的待遇不下降，醫院被迫減少在醫療設備上的投入，醫院發展受到負面影響。

　　作為藥品零差率的配套措施，政府財政補貼是由地方政府安排，可是湘雅醫院屬于部級醫院，行政級別高了，但政府補貼也夠不著了?？傊?，政府補貼這10%的補償沒有了，再加上醫院必須自己消化的10%，藥品零差率政策讓醫院活生生損失了藥品加成收入的20%。可是，該報道卻說，“沒有收到政府補償，醫院因此承擔了近50%的損失”。另外的30%從何而來，語焉不詳。

　　實際上，這些損失源自蹺蹺板的變形。很多人冀望于藥品零差率的另一個配套措施，這就是醫療服務項目漲價。

　　而大宗醫療服務項目的收費標準偏離市場價格的程度已經到了離譜的地步，例如一級護理收費標準一天12元之類。對于大量偏低甚至畸低的醫療服務項目價格，價格翻兩番都不一定準確到位?？墒牵膫€地方的物價與衛生行政部門敢對大宗醫療服務項目大幅度漲價呢？

　　2015年3月18日，重慶市物價局和衛計委在發布新政策，對7886項醫療服務項目價格進行調整。其中，腎透析的費用從每月1000元上漲到4000元，掛號費從13元上漲到21元，而核磁共振費用從700元降低500多元。其結果可想而知，共振的人不會很多，大家也不會定期共振，因此百姓不會為此項目的降價而感激涕零，可是腎透析卻是定期要做的，其患者的月開支一下子就翻兩番了。

　　于是，重慶市的大批患者來到了市委附近的街道上，赫然爆發了群體性事件。重慶市委和市政府響應民意，在一周內叫停了這項“新政”，于是此舉被媒體稱為“史上最短命的醫改”。進而，重慶市委和市政府要求所有公立醫院向患者返還因新政實施而多收的費用。于是，重慶市公立醫院在4月份上旬都在忙著打電話，滿世界找病人。

　　一般來說，對于醫療服務行政再定價，大多數地方政府都是悄悄地來、慢慢地弄。很多住院病人的賬單長達20頁，密密麻麻的項目，誰也看不清，看不懂，那就悄悄漲價吧？最好不要漲老百姓看得見的，例如掛號費之類；實在要漲，也要“漸進主義”。

　　可是，“漸進主義”一定會造成“遠水解不了近渴”的現象，因為藥品零差率本身是休克式療法，一夜之間就讓醫院的藥品加成收入從15%變成了0%。原本指望玩一下蹺蹺板，但蹺蹺板的一頭急速下降，另一頭卻只能是緩緩上升。醫療服務價格一時間漲不上去，何時能漲到位也不可知，湘雅的另外30%損失自然難以避免了。

　　由此可見，湘雅困境絕不會是孤例。全國各地的藥改蹺蹺板，都大同小異。可是，暗中叫苦的人多，公然發聲的人少。湘雅醫院的院長敢于挑明此事，自然有其底氣。但是，絕大多數公立醫院院長并沒有眾聲喧嘩，但也開始自救。

　　據湘雅醫院院長在報道中透露，湖南的不少大醫院已經開始紛紛采取自救行動了。一些醫院要求藥企返點，至于返點的名目，可以叫做“質量保證金”。湘雅系醫院強制要求醫藥企業按照藥品銷售額的10%進行返點，以彌補藥品零差率給醫院帶來的損失，凡不接受扣點的藥企，醫院將停止其供應資格。

　　此外，還據同一份報道，湖南省商務廳給該省醫改辦發函，稱不少大醫院竟然以“醫院藥品運營成本和藥事管理費用無處體現”為由，從2016年6月份開始，連續三個月停止向藥企支付藥品貨款。

　　藥品零差率還帶來了其他后果，如醫院想方設法限制處方外流，即俗稱的“跑方”。

　　由此可見，藥品零差率政策并沒有將“以藥補醫”一劍斃命，反而激發了眾家醫院以全新的方式探索“以藥補醫”的全新路徑。

　　藥品零差率利劍出鞘，醫院藥品加成收入瞬間化為烏有。由于醫療服務價格長期處在低價管制之下，醫院單憑醫療服務一定會入不敷出。事實上，根據官方統計數據加以計算，公立醫院醫療收支常年處在赤字狀態。沒有藥品加成收入來彌補，公立醫院的運營必然陷入困頓。

　　藥品零差率讓醫院藥品購銷的明收入沒有了，于是醫院必然會想方設法將藥品購銷的暗收入合法化。其中，由浙江省諸多公立醫院推行的辦法，就是將醫院的藥房運營和藥事服務外包給醫藥公司。承擔藥房外包業務的醫藥公司，要把藥品購銷額25%～30%的收益轉移給醫院。

　　藥房外包其實并非創新。早在2005年，在當年醫藥分開輿論的指引下，南京醫藥（江蘇省醫藥商業領域的龍頭企業）曾在南京市的一二級醫院中開展藥事服務和藥房運營托管試點，引起一陣熱潮。藥房托管的基本模式，在于托管方壟斷被托管方絕大多數藥品的采購，而這些藥品銷售額的一部分以托管費的方式返還給醫院。

　　藥房托管曾被視為醫藥分開的一種改革而受到關注，但這一做法其實只不過是藥品回扣“合法化”的方式或渠道之一，并非真正意義上的醫藥分開。很快，藥房托管的努力在南京市三級醫院中鎩羽而歸而未能前行。

　　后來，盡管藥房托管也在其他一些地方有所試點，但卻由于種種掣肘而零零星星，未成氣候。近年來，在藥品零差率政策的沖擊下，藥房托管卷土重來，只不過在很多地方，招牌換了，藥房托管變成了藥房外包。

　　藥房外包浪潮發軔于浙江。浙江在全省公立醫院中全面推開藥品零差率政策。與此同時，該省各地對醫療服務項目實施了漸進式的價格調整，大量不大為人注意的醫療服務項目價格上漲。

　　浙江省公立醫院還在政府的鼓勵之下率先開展了藥房運營外包改革。引發關注的是，在這種外包模式下，發包方醫院不僅不給承包方一分錢，反而還從承包方那里獲取一定的收入。至于承包藥房運營的醫藥商業企業以何種會計名義給醫院供款，則有各種各樣的“創新”，諸如藥房設備租賃費之類，當然爭議也不少。

　　藥房外包，又稱“浙江模式”，官方的說法和學界的論證，是從藥品供應鏈管理中為醫院運營提供資金。這一做法得到了衛生行政部門的高度肯定，但也有這一模式在其他地方缺乏可復制性的擔憂。

　　這種擔憂不是杞人憂天。后來，其他省份也照貓畫虎學習“浙江模式”。例如湖北省，由政府出面頒布文件，要求公立醫院把藥房外包給各路醫藥公司，要求承攬藥品購銷業務的醫藥公司藥品購銷額的25%作為外包費付給醫院。

　　這種“一刀切”的命令惹惱了眾多醫藥公司。因為湖北醫藥商業界的情況與浙江有很大的差別。在浙江，公立醫院的藥品購銷業務市場集中度較高，一兩家大公司主宰了藥品購銷，在藥價虛高的情形下，承擔“藥房外包費”是沒有問題的。可是在湖北，有很多中小公司承擔公立醫院相當一部分藥品的購銷業務，而這些公司購銷藥品的價格虛高程度較低，因此根本無力承擔25%的“外包費”。

　　除此之外，“浙江模式”在初始發育階段還曾在公立醫院藥劑師中引發一陣恐慌，他們擔心自己再回藥房外包中喪失事業單位編制的身份。但后來發現，這只是虛驚一場，院長們紛紛把藥房外包的談判重任交給了藥劑師。在藥品零差率政策的沖擊下，藥劑師也修煉出一身商業談判的新技能。

　　上有政策下有對策。藥房外包就是藥品零差率政策的應對之策。如今，這一權宜之策已經演變成了公立醫院運營的新常態。只不過，藥品零差率政策原本劍指的藥價虛高和以藥補醫，依然故我。

信息來源：醫藥經濟報