以藥養醫，曾是國家一項國策，解政府之憂；以藥養醫，曾是藥品生產與流通改革的催化劑，解廠家之憂；以藥養醫，曾經是醫院發展資金的源泉，解醫院之憂；以藥養醫，曾是打開與世界交流之門，縮短與國際學術之距的鑰匙，解醫生之憂。
以藥養醫，有“利”，利是政府投入大大減少了；也有弊，弊在醫患雙方的利益損害了！如今已經被老百姓詬病多年。原因就是：在政府投入不足下，國家通過此政策發展醫療衛生事業，但與此同時卻助長了過度醫療，“大處方”、“大檢查”，對于老百姓來說，最直觀的感受就是“看病貴”。醫療費用高居不下，老百姓經濟負擔加重，甚至于一部分人因病致貧、因病返貧。故而，新醫改提出“醫藥分開”。
何為“醫藥分開”？首先我們要弄清楚出發點。“醫藥分開”不是為了卡死醫院，而是要通過分行業的管理，加強藥品使用的安全性；其次才是要徹底切斷醫生和藥劑師收入與售藥量之間的經濟利益關系。藥房托管乃“醫藥分開”之“探索”，那么，藥房托管，解誰之憂呢？
首先讓我們來了解藥房托管的現狀：
藥房托管是指醫療機構通過契約的形式，在藥房所有權不發生變化的情況下，將其藥房交由具有較強經營管理能力，能夠承擔相應風險的醫藥企業進行有償的經營和管理。
2001年6月30日，廣西柳州市眾醫院決定把藥房交給“三九”醫藥集團管理，實現了全國范圍內的首例“藥房托管”實踐，初步形成了“藥房托管”的“柳州模式”。之后5年間，廣西、湖北、青海、廣州、上海、河北、山東、四川、江蘇和北京等地都有醫院陸續進行“藥房托管”試點工作，形成了多種經營管理模式。
2004年3月，蘇州市車坊、光福等四家衛生院開始試點托管。2005年一家區醫院和所有縣級醫院全面實行藥房托管。2010年蘇州市級醫院全部實行托管，另外蘇州已有數家民營醫院實行托管，包括蘇州滄浪醫院。蘇州的藥房托管是針對中小醫療機構而形成的探索模式，實施形式上歸屬藥房托管的模式，但不等同與。醫療機構保留了藥房和藥庫的所有權和部分經營權，把經營權中的供應權和采購權移交給藥品商業企業。蘇州的藥房托管確立了政府的主導地位；引入市場化托管模式，公平、公開競爭；出臺藥房托管用藥基本目錄，約束醫院和醫師用藥行為。
南京于2003年8月在棲霞區堯化醫院率先實行了“藥房托管”改革試點，2004年9月雨花臺區區屬5家醫院先后實行“藥房托管”，2006年2月，由南京市紀委牽頭，“藥房托管”開始運作，到2006年底，全市13個區縣應參加藥房托管的153家二級以下醫療機構（其中二級醫療機構26家、一級醫療機構127家），已有138家醫療機構（其中17家二級醫療機構、121家一級醫療機構）進入實質性的操作階段，占90.2%。
南京藥房托管的特點是實行“兩權分離”和“三個不變”，即所有權與經營權分離，所有權歸醫院，經營權交給受托方；醫院藥房的產權、藥劑科的職能和藥房人員的身份不變。
在保持醫院藥房的法人、產權不變的前提下，醫院將藥房的使用權和經營權轉移給托管公司。藥房工作人員整體劃撥給托管公司，由托管公司代管。
藥房原工作人員的人事關系不變，其工資、福利等全部由托管公司承擔，托管企業對其沒有任免權，只有管理權。藥房的房屋、設施租賃給托管公司使用，托管公司必須按照約定的金額支付租金，保證醫院的收益。
醫院將藥房的藥品整體移交給托管公司，并在規定期限內收回成本款。此后購買藥品的資金全部由托管公司負責。托管后的藥房實行獨立核算、自負盈虧。
托管公司對醫院門診藥房實行目標管理，承擔常規藥品、臨床用藥、搶救用藥的采購供應，負責常規用藥、庫存調整和劑型調整，保質保量及時提供醫療所需全部藥品。實行藥房托管后，托管公司必須保證醫院的藥品收入不受影響，必須按照約定的藥品零售價的一定比例上繳醫院。
在南京，南京醫藥股份有限公司（托管企業）與各級醫院簽訂協議，允諾將藥房營業收入的40%返還給醫院，正是基于這樣的契約形式，雙方形成了委托代理關系。
南京藥房托管有三種方式：第一種是單獨式托管，即一個醫院的藥房托管給一家醫藥公司，然后醫院與醫藥公司簽約，兩家分成；第二種是組合式托管，即政府按地域將醫療機構分片組合，公開招標捆綁托管給一家醫藥公司，醫療機構再與醫藥公司單獨簽約；第三種是集體式托管，即以區縣為單位，各醫療機構將藥品采購權、購藥資金的結算權和藥品銷售收益的分配權委托給政府采購中心。
南京的這一“探索”，曾一度引起高層領導的重視，而且對其探索精神給予了鼓勵。后來，藥房托管進一步擴展到了南京的市屬三級醫療機構。不過，衛生部的調研遲遲沒有正式做出結論，“藥房托管”也沒有寫進新的醫改方案里面。或許擔心的是藥房托管后，醫院、醫生會否與托管企業形成更緊密的利益體，群眾負擔是否減輕。
2005年，國盛藥業從雨花臺區中醫院退出，成為南京藥房托管首家退出的案例。此后，江蘇揚子江藥業也從托管的邁皋橋醫院退出。另有業內人士透露，占據了南京藥房托管百分之八九十的南京醫藥在2007年單就藥房托管這一項目就虧損了一千多萬。而在2009年江蘇省衛生廳要求二級以上醫療機構實施以省為單位的藥品集中采購之后，“藥房托管”好像就沉寂了，壽終正寢了嗎？
首先，在藥房托管運行之初，醫藥公司給醫院的藥品銷售收入占比為35%，但是隨著參與競標的醫藥公司越來越多，競標價格也水漲船高了，這一比例達到了40%，甚至有醫院達到了45%。其次，政府還要求托管后，藥價降低幾個百分點，讓利于老百姓。還有，托管藥房人員的工資、獎金等。以上這些使得醫藥公司的成本節節攀升，成本就占了近50%，利潤空間越來越小。
有的醫藥公司要承擔原來醫院藥房所欠下的債務，要買斷醫院藥房的所有庫存，還要墊付醫院若干個月的藥品費用。在這樣的托管風險下，如果醫藥公司所采購的藥品利潤不高，而醫院又直接按照分成的比例將藥品收入直接扣下，并不交給醫藥公司，那么，資金鏈一旦出現問題，醫藥公司就將難以為繼，退出也成為了醫藥公司自保的必然選擇。
在藥房托管中，雖然合同規定，為了保證藥品質量與安全，藥品85％以上要采購醫院招標藥品。但是在實際執行中，醫藥公司前幾次供貨可能會按照醫院原來的招標藥品進行采購，但后來慢慢地，醫藥公司則自行采購，替換成成本低、利潤高的藥品，甚至到了最后，藥房的藥相較于托管前已經面目全非了：藥房50多種抗生素藥品中，只有一個藥品是醫院的招標品種。
托管方這樣替換藥品，引起了醫院與醫生的不滿。即使有的醫院在合同中保留了20％—30％的藥品選擇權，但執行中藥品的選擇權基本上就歸托管方了。所以，他們并不清楚這些替換后的藥品質量與安全到底如何，這可是涉及到臨床用藥的安全問題。而且在藥房被托管后，也的的確確出現了患者因為用了這些藥而出現了不良反應，并引發了醫療糾紛，這讓醫院領導不能不重視，不能不考慮對藥品的質量與安全進行嚴格把關。
此外，患者有自己的用藥習慣，托管藥房慣用藥品的缺失以及患者對替換藥品質量與安全的不信任，會使得患者拿著處方去其他醫療機構購買藥品。久而久之，為了方便，患者會直接選擇其他的醫療機構就醫。那么，這家醫院的患者也就因此而流失了。如果流失的患者越來越多，勢必就影響到醫院的收入。顯然，醫院并不希望這一情況出現。
再者，醫院對藥房托管其實并不積極，并不希望醫藥公司插足醫院的藥房，但是迫于政策，只能如此。可是，在如此明顯地出現了醫院利益受損的情況下，醫院與醫生不會再忍氣吞聲，會立刻采取措施抵制醫藥公司替換藥品的行為。
比如，有一家醫院的醫生們在開抗生素時，放棄其他品種，只開0.36元/支的青霉素，因為每支只有4分錢的利潤，賣得再多也賺不了多少，就是為了抵制托管方更換藥品，逼迫托管方換回原來的，要讓托管方虧損，逼著托管方退出。即使政府出面，也只能擺平得了一時，醫院根本就不愿意醫藥公司來分一杯羹。藥房托管的設計也就注定了它的不可調和，醫院如果繼續抗衡，醫藥公司也就回天乏力了。
在利益的驅動下，托管藥房里部分進口藥、合資藥、品牌藥已經遭到拋棄，取而代之的不乏一些沒有在之前醫院公開招標的藥品目錄品種，甚至是一些缺乏市場競爭力的小藥廠的產品。所以，上面所提到的“慣用藥缺失”以及“對替換藥品質量與安全不信任”是很多患者的感受。
另外，雖然替換成小藥廠的藥，但是藥品價格并沒有降下來，甚至比之前高得多，門診和病房用藥都是。即使政府規定了讓利5%，但相對于總價不斷上升的趨利，還是沒有明顯的感覺，倒是檢查項目明顯增多了。基于藥品的質量與安全以及價格，患者會對這些藥品有抵觸，即使知道醫院藥房已被托管，卻沒有明顯感覺到受益，進而不去這個醫院看病。
即使大面積更換藥品，托管藥房盈利的仍然寥寥無幾。2003年，鐵心橋醫院藥房托管成為南京藥房托管的樣本，但托管該醫院藥房的江蘇省醫藥實業公司經營四部至2007年沒有盈利，其之后托管的雨花臺區中醫院藥房也沒有盈利。
屋漏偏逢連夜雨。南京從2007年底開始，對轄區370多個一、二級醫院提供基本藥物，這些基本藥物涉及到320個品種，并且全部實行零差價政策。對于醫藥公司而言，經營這些品種是無利可圖的，只能收取一定的配送費用。所以，從2007年底開始，南京醫藥的藥房托管發生了微妙的變化。雖然仍有100多家醫院同該公司簽訂了托管協議，但實際上也只有二三十家醫院藥房仍然存在托管業務，其他醫院和南京醫藥之間已完全轉變為配送關系，“藥房托管”名存實亡。
2009年，新醫改提出，在未來三年，基本藥物制度將在全國范圍內二級以下醫療機構實施，基本藥物由國家統一定價、集中采購，并實施以省為單位的集中采購，由政府指定統一的配送商。基本藥物在基層銷售遵循零差率原則。
隨后，8月27日，江蘇省衛生廳正式發布了《江蘇省2009年度藥品集中采購公告》，在江蘇省二級以上醫療機構實施以省為單位的藥品集中采購。而南京“藥房托管”是由醫藥公司采購藥品，而且涉及的200家二級以下的基層醫療機構，藥品并不是施行零差率銷售。這也就意味著“藥房托管”與政策相悖，或者說，新醫改宣告了南京“藥房托管”模式背后利益鏈條的消解——“藥房托管”壽終正寢了！
如今，“藥房托管”不僅復活了，還有大潮涌動之勢。在近期“醫藥分開”的大趨勢下，藥品零差率、取消以藥養醫等一系列措施的推行，使醫院對藥品的利益訴求發生變化，藥房對許多醫院的重要性逐漸減弱，已逐漸從收入部門變為成本部門。這一角色的轉變，使得“藥房托管”從去年以來又逐漸重新開始升溫。
僅最近兩個月，各地便接連傳出多家醫院將進行藥房托管的消息，其中不乏北上廣深等一線城市大型綜合醫院的身影。
在北京，嘉事堂已與北京朝陽醫院簽訂協議，從2013年7月1日起受托管理朝陽醫院屬下的自費藥房和壽春藥房。在上海，早在去年，上海六院東院和上海東方醫院南院藥房就已和醫院脫鉤，由醫院委托上藥集團和國藥集團經營管理。
在廣東，廣東省人民醫院近日也傳出，該院即將與華潤廣東醫藥等幾家醫藥商業龍頭公司開展藥房托管業務。在深圳，美國康德樂下屬合資控股企業將在深圳近百家醫院和社康中心設立托管藥房，為市民提供標準的藥房托管服務。
不過，發達城市三甲醫院的藥房托管范圍仍主要停留在自費藥房，而在地方基層醫療機構，藥房托管的步伐則邁得更加大膽一些，包括湖北、陜西等地許多醫院托管范圍已不再局限在自費品種，目前已經實現了包括藥房醫保品種在內全部藥品的采購、配送和日常管理的全部托管。
湖北鄂州從7月初開始對地區公立醫院藥房全部實施托管經營，由鄂州市公立醫院管理中心以邀請招標形式采取主副托組合模式將藥房交由九州通、國藥控股湖北分公司在內的4家中標企業托管，托管后醫院不再辦藥房，在保留資產所有權的前提下將現有藥庫、藥房、設施設備及藥品經營權有償提供給受托方使用。
不難發現，“藥房托管”的前世與今生有著些許的不同：
南京的藥房托管是在南京市政府和有關主管部門的推動下改革的，更多的是一種行政命令，自上而下，是一種濃重的一廂情愿拉郎配。不管各二級以下醫療機構各自怎么考慮，一刀切，全部執行，即使不愿意，也只能是硬著頭皮進行“探索”，逆來順受。
現如今的藥房托管卻是醫院主動進行，將自家醫院的藥房托管出去。雖然北上廣這些城市并非將藥房全部托管，主要是自費藥品部分，但如此積極與主動，究竟為了什么？不免讓人好奇！
南京的藥房托管發起部門不是醫院的主管單位衛生局，也不是醫藥公司的主管單位藥監局，而是南京市紀委，其初衷更多是為了“繼續深化衛生行業專項整治，遏制收送回扣、紅包、開單提成、亂收費等醫藥購銷和醫療服務中的不正之風”，所抵制的主要是商業賄賂。
而當前醫改進行時，各地與醫改有關的各種嘗試正被社會廣泛關注著，因而“藥房托管”被寄予了厚望，成為了“醫藥分開”的“探索”，試圖開辟出新的道路，讓三方共贏：首先是保證醫院的基本利益，至少跟改革前獲利一致；其次是托管公司保持微利，保證正常的企業運轉；最后擠出利潤空間讓給老百姓，減輕老百姓的經濟負擔。這是一個從終端銷售市場倒逼醫藥公司與藥品生產企業的鏈條設計。
而現在的藥房托管是在實行藥品零差率下，藥房成為了醫院成本源，醫院“想”甩包袱，所以把藥房托管了：將成本以及藥品庫存壓力、庫存盤點壓力和人員管理壓力一并轉移給上游的托管方——醫藥公司。現在的做法跟“醫藥分開”基本沒什么關系，醫院更多考慮的是成本，托管方更多的是從市場的利考慮，追求經濟效益最大化，而非社會效益。
既然“藥房托管”現在這么紅火，那么，“藥房托管”在實施中究竟有什么利與弊呢？
1.利
1.1于政策：藥房托管有利于“醫藥分開”
張法等認為，引起藥價高漲的一個首要因素在于多數醫院“以藥養醫”，醫藥費用可占到醫院總收入的一半以上。若要真正切斷醫藥之間的利益相關，就必須對醫藥實施分開管理。但是如果在短期內強硬地將醫院與藥房進行簡單化分離，則很可能造成醫院的資金迅速出現短缺，進而造成醫療項目中斷和醫護人員的情緒波動，甚至間接影響到患者的生命健康。藥房托管實際上是對于醫院與藥房暫時分離的一種緩沖形式，既有效避免了醫藥分離可能對醫院造成的嚴重影響，又為未來將醫藥徹底分開奠定穩定的基礎。
1.2于老百姓
1.2.1藥房托管有利于降低藥價
葉揚等認為，醫院藥房托管減少了中間流通環節，很多藥品可以直接從生產廠家采購訂貨，在給予醫藥商業企業適當的配送服務費用后便進入醫院藥房。托管方在藥品采購上是內行，熟稔行業價格底細，大單采購具備一定的成本優勢和中間環節最大限度的簡化，為降低虛高藥價、保障醫療機構利益穩中有升提供了“利益”來源。
1.2.2藥房托管有利于解決群眾看病貴的問題
楊志斌認為，盡管醫院和托管企業都有追求利益的沖動，但醫院為了長久的發展和社會形象，托管企業為了長久的、穩定的利潤，必然會將價格降低到合理的水平，一定程度的降價是符合醫院和托管企業的長期利益的。目前各地實施藥房托管的實踐表明，藥房托管對于解決群眾看病貴問題是卓有成效的。
據南京衛生局辦公室統計，從運營整體情況來看，藥價比托管前降低了20%多，其中競標過程中藥價降10%，之后藥房自降10%，對持有大病救助卡的患者，在下調20%基礎上再降8%。
以2005年下半年和2006年下半年兩個時間節點為例，顯示了改革的初步成。
另據南京市衛生部門的一項不完全統計數據顯示：2006年，南京市推行“藥房托管”的156家二級以下醫療機構藥品銷售2億多元。直接讓利群眾1176.2萬元；實施藥房托管的醫療機構平均處方值、平均門急診人次藥費比去年同期下降10.4％；平均住院日藥費比上年同期下降20.3％。至2007年上半年，這些被托管醫療機構的藥品銷售額達5.98億元，直接從處方上讓利患者3134.9萬元。
1.2.3藥房托管有利于提高用藥安全性、合理性
周代君認為，藥房托管給企業后，由于企業不存在處方統計問題，因此可以杜絕一些醫生靠開“大藥方”、“貴價藥”暗地里拿醫藥公司回扣的現象。醫生開藥方不用再考慮回扣，而是考慮藥效是否足夠，用藥是否合理，患者是否能承受藥品價格等問題，從而提高了用藥的安全性、合理性。
1.3于醫院
1.3.1藥房托管有利于減少醫院運行成本，增強醫院競爭實力
全國90％的縣級醫院負債經營，這些負債大部分要通過收取患者的醫療費用來償還，直接推動了醫藥費用的過快上漲。實施藥房托管后，維持藥品運轉資金、被托管藥房人員的工資福利、辦公費用以及對新設施設備的投入由藥品經營企業負擔，同時醫院不再管理藥庫和藥房，不存在藥品的過期、破損或管理不善造成的損失，使醫院減少了藥房經營的費用和負擔，節省了部分資金，醫院可以對資產進行重組，增強醫院競爭實力。
1.3.2藥房托管有利于加強醫院自身建設
潘維等認為，藥房托管對降低醫院藥品收入所占比例、遏制醫院藥品回扣不正之風有積極作用。由于醫院在藥品分銷中所具有的特殊地位，使得醫院在與企業的合作中往往處于強勢地位。醫院為保證改革成功并爭取到社會各方的支持，大多會要求企業托管藥房后的藥價要低于當地同級醫院的藥價水平，并要求企業幫助遏制醫院內的藥品回扣現象。
同時醫院可以借藥房托管機會，集中精力調動醫護人員工作積極性，調整醫生收入，拓展醫療業務，以提高醫院的診療服務水平。藥房員工工作積極性被調動了起來，由于切斷了醫生與藥品廠家之間的聯系，杜絕了醫生拿回扣、開貴藥的現象，降低了患者看病的成本花費，同時組織醫生搞醫療小組負責制，使得整個醫院的服務水平得到極大的提高，因而受到患者的歡迎。
1.3.3藥房托管有利于提高醫院藥事工作效率，轉變藥學服務模式
宋大莉認為，藥房托管后藥品管理由受托方負責，企業先進的管理模式引入醫院，對提高醫院藥事工作效率起到一定的作用，而且將藥師從采購和日常管理事務中解脫出來，藥師可以有更多的精力投入到藥學服務中，從而促進醫院藥學由“以藥品供應為中心”向“以患者為中心”的現代藥學服務模式轉變。
1.4于托管方：藥房托管促進企業利潤增長
華東認為，我國醫藥商業企業存在數量多、規模小、成本高、利潤低的特點，普遍面臨效益低下甚至破產的境遇。在醫藥產品供應鏈中，醫藥商業企業處于一個承上啟下的重要地位，其經營狀況能極大地影響到整個供應鏈的運作效率。
藥房托管模式的出現給醫藥商業企業利潤的提升帶來了契機，企業托管藥房之后，通過獨家經營藥品的采購和銷售，能夠獲得較大的市場份額，產生規模效應，增加了向其上游擠壓利益空間的籌碼，給企業帶來總量巨大的直接利潤。馮國忠等還認為，托管企業可憑借其獨家經營的優勢地位，在供應鏈中掌握更多的話語權，從而可節省大量的諸如公關、廣告等運營成本的支出，間接促進了企業的利潤增長。
高小坤認為，接受托管后要在保證醫院的藥品收入穩定的同時來分享門診藥房藥品利潤這塊蛋糕，但要求只能謀求較低利潤率，因而改變經營者的逐利行為，真正讓利于民，就成為考察藥房托管方的主要因素。
藥房托管后企業的科學管理模式引入醫院，托管方可以憑借專業的藥品經營管理、流通渠道的縮短，集中配送藥品來降低成本，通過渠道的暢通，銷量的增加來獲取利潤。可以憑借貫徹執行GSP和先進的物流設施來保證藥品質量，可以發揮信息紐帶作用，向醫院推薦最新科技產品，并與醫院共同組織培訓醫師、藥師，組織學術交流，以保證藥品的合理使用。
此外，在新的模式下，托管企業基于新的供應鏈體系可以創造出多種新型業務。例如，深入到患者的健康服務，深入到制藥企業的研發支持，或者深入到醫院的管理服務等，這些業務創造可以為托管企業帶來新的利潤增長點，從而提高托管企業的經濟效益。
（以上“利”的部分是綜合了文獻中的觀點，按政策、老百姓、醫院、托管方四方整理的，個人相對比較認同的是其中這幾個觀點：
1）藥房托管只是一種目前緩沖的形式：我覺得形式當然可以探索，也不可能一蹴而就，也就有過渡與緩沖，重點在于吸取經驗與教訓，但至于這種屬于添亂性質的，早點say goodbye比較好，只是按照目前的態勢，好像比較難；
2）有利于減少醫院的成本支出，增強競爭力：單純從經濟上說，把包袱甩出去了，成本低了，一定的收入下，凈收益當然增加，更別說收入還要增加的情況下，所以凈收益更多了，可以用來發展醫院，自然可以增強競爭力；
3）解決群眾看病貴的問題：數據上看是沒錯，如果是為了制造表象，實際醫院與托管方還要逐利，進而壓低藥企價格的話，那就各種問題了；
4）促進托管方利潤增長：這個有好也有壞，當然它不可能無償服務，人員支出、管理等要保障，利潤增加改善管理是好，不過問題是增長的度的問題、平衡點的問題，或許通過多家可以達到制衡，不過，這樣的托管框架下，好像沒這個必要，就算能控制住，單就控制托管方一方也解決不了問題。）
看似利處多多的“藥房托管”，其實弊端也有不少：
2.弊
2.1藥房托管的法律問題
藥房托管是一種有償的經營和管理，醫院與受托藥品商業企業通過簽定托管合同建立關系，明確雙方的權利和義務。但是在藥房托管的內涵，區別醫院與受托方的責任和利益上卻存在托管的概念不明朗、藥品和藥學服務責任難辨、委托方和受托方利益劃分不明確等問題。
鑒于托管藥房是以追求利潤的最大化為目的，同時受到醫院公益性質的限制；托管藥房在受到市場自由競爭規律的約束外還要以保障廣大人民群眾的健康為社會責任。因此，藥房托管不能采用信托行為、企業托管和委托合同中的任何一種法律來進行完全的詮釋。
2.1.1藥房托管不同于藥房委托經營
受托藥品商業企業通過與委托方醫療結構簽定的委托合同取得代理權，委托合同是雙方在平等、自由的原則下成立的，因此應受到法律的認可和保護。但是《合同法》中并沒有把藥房托管的委托合同定義為有名合同。
從藥房托管合同中的權利和義務的劃分特點來說，托管合同有類似于委托合同的部分。受托藥品商業企業通過發揮本企業優勢獲得的利潤，除去按照約定上繳醫療機構部分外，其余歸屬本企業，這種形式可以理解為委托方醫療機構向受托方支付的酬勞，也與《合同法》第405條“受托人完成委托事務后，委托人應該向其支付報酬”相符。
《合同法》第396條“委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務的合同”，在托管合同簽訂過程中明確受托藥品商業企業作為受托方應承擔醫療機構（委托方）的義務——對藥房和藥庫的經營管理，這也可以理解為是《合同法》的范疇。
但是，按照《合同法》第399條規定，“受托人按照委托人指示行事”，然而藥房托管把藥房和藥庫的經營權全部移交給藥品商業企業獨立自主經營則不受約束。另外，受托藥品商業企業不受《合同法》第402、403條有關受托人以自己名義行事的規則約束。按照藥房托管合同，受托藥品商業企業應以本企業的名義購銷藥品，獨立承擔產生的責任。由此可知藥房托管不等同于受《合同法》約束的藥房委托經營。
受托藥品商業企業在上述兩個方面所享有的權限，使得藥房托管合同在某種意義上又類似于《合同法》中的行紀合同。因為《合同法》第414條規定了行紀合同中的行紀人是以自己的名義行事，《合同法》第421條規定了行紀人與第三人訂立合同時，是自己獨立承擔權利和義務的。當然根據《合同法》第414條，行紀合同中行紀人從事的必須是貿易活動，藥房托管中的經營管理行為在絕大多數情況下并不是貿易活動。
2.1.2藥房托管不等同于藥房信托行為
《信托法》規定“信托是指委托人基于對受托人的信任，將其財產權委托給受托人，由受托人按委托人的意愿以自己的名義，為受益人的利益或者特定目的進行管理或者處分的行為。”信托的定義在藥房托管制度內體現就是：
第一，醫療機構是基于受托藥品商業企業的雄厚實力的信賴。第二，醫療機構將可以盈利的藥房和庫房委托給受托企業。第三，受托藥品商業企業以本企業的名義進行采購、供給、提供醫藥服務。第四，受托藥品商業企業經營管理是為了實現利潤（上繳給醫療機構的利潤）和特定的目的（保障廣大人民群眾的健康，體現社會目標），醫療機構可以理解為受益人。
然而，信托法律體系是圍繞信托財產展開的，信托財產自從信托成立就成為獨立的運作財產，完全脫離委托人，受托人和受益人。委托人一旦把財產交付信托，將失去對財產的所有權。如果說藥房托管是一種藥房信托行為，則醫療機構與受托藥品商業企業簽訂的是“信托合同”。
自簽訂信托合同開始，委托人（醫療機構）和受托人（受托藥品企業）將完全與受托的藥房和藥庫分離，藥房和藥庫變成法律意義上的信托財產。顯然這與藥房托管的性質和特征不符——醫療機構（醫院）保持對藥房和藥庫的所有權，只轉移其使用和經營權，所以藥房托管不等同于藥房信托行為。
藥房托管缺少法律上的支持與保護，雖然具有類似于委托的合同關系，但不能按照合同法分類關系來調整約束，而且隨著醫療機構和受托藥品商業企業關系的多樣化，兩者之間將會形成更多的法律聯系，一旦出現糾紛，爭議將會更大。
2.2藥房托管的政策問題
2.2.1 “醫藥分開”誰補償醫院與醫生？
新醫改提出“四個分開”，其中的“醫藥分開”就是要打破以藥養醫。很明顯，取消了以藥養醫，醫院和醫生由誰養，由誰來補償？
長期以來，公立醫院政府投入不足，甚至于零投入，甚至于還要公立醫院反過來上繳支持政府工作，公立醫院的資金哪里來？基本是靠藥品！要知道，鄉鎮衛生院這一級的藥品收入就占總收入的70%以上，而按照衛生計生委的統計年鑒，2007-2009年我國政府辦醫療機構的藥品收入占總收入也在41%以上。
其實，完全不止是15%的概念，就算政府把這15%全補償了，依然不夠！何況人家還不會把這15%給填平了，因為方案是“將公立醫院由服務收費、藥品加成和財政補助三個渠道改為服務收費與財政補助兩個渠道”，也就是說由服務收費與財政補助一起承擔。
一般來說，服務收費才是大頭，財政補助只是占其中一小部分，還分攤成各級政府，能落實到多少就不得而知了！比如，日前通過的《廣州市縣級公立醫院價格改革工作方案》，對于藥品零差率銷售，醫院的利益80%靠提高醫療服務價格，20%靠政府財政補貼，而且是廣州市縣兩級財政補貼。從化幾家醫院缺口7000多萬，政府財政補貼只有1500萬。所以，依舊是羊毛出在羊身上！對比下廣州治水一天一個億。。。（0.000411億元/天VS 1億元/天）嗯，大家就清楚了！
其實，“誰補償，補多少”根本解決了，才是王道！可惜，衛生部門不是財神爺，所以，“醫藥分開”不是衛生部門一家的事兒！事實也證明，凡政府投入到位的，改革的各項任務就可以完成得很好。
因此，只有增加政府投入，建立起補償機制，回歸醫生的價值，才可能實現“醫藥分開”的改革目的——解決看病貴的問題。不然，再多的方案，再多的探索，也只是枉然！當然，在這樣的大前提下，如今的“藥房托管”就是先天不足，想要真正實現“醫藥分開”的目的，那是很有難度的！逐利、降低成本的市場觀不可避免！
2.2.2藥房托管下的藥事管理由誰履行？
《醫療機構藥事管理暫行規定》中指出：“醫療機構藥事管理是指醫療機構內以醫院藥學為基礎，以臨床藥學為核心，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作。”
醫院實施藥房托管以后，按托管要求，藥品及相應的藥劑人員都由托管方托管了，這就會涉及到醫院藥事管理的方方面面。那么，托管方有能力來履行嗎？
答案是否定的，不僅僅是特殊藥品的管理，臨床藥學工作的開展、藥物不良反應的收集報告、合理用藥的評析與咨詢……這些日常的藥事工作，托管方是沒有相應能力的，單就與臨床及其他職能科室的溝通與協調，一個外來的藥品經營公司，它也是無法做到的，但這些肯定涉及到對人員和藥品的管理。
2.3藥房托管的設計定位問題：重視藥品經營，忽視合理用藥、安全用藥
對于“醫藥分開”的形式探索，從一開始就忽略了合理用藥、安全用藥的問題，一味地把重點放在藥品經營上。這樣的設計定位也就決定了“藥房托管”淡化了對老百姓最重要的保障——藥品的安全與質量，弱化了醫院對藥物的管理。
藥房不歸醫院管，托管方所供應的藥物的安全與質量如何得到保障？在重視藥品經營下，利潤是托管方首要考慮的事情，因而價低藥會成為首選。在利潤的驅動下，過度選擇低價藥也會成為行為。這就帶來一個問題，唯低不唯質。
醫藥公司的負責人自己也承認：“我也知道品牌藥的療效好，但不這樣我們就虧損，我們目標是為賺錢，能憑著良心不進假藥就行了。”那么，這樣沒有安全與質量保障的藥品讓患者使用了，一旦患者出現藥物問題，產生了糾紛，責任到底由誰負責？是醫院，還是托管方？這又存在法律的空白以及政策的漏洞。
目前所能做的就是從源頭上加以保障，對藥品供應進行監管，沒有監管就像脫了韁的野馬在草原上狂奔。要監管，那就需要監管的支出！由醫院支付，醫院會說：“托管給你可是有付成本的，而且藥房連同藥劑師一并給了你了，你賣藥給我就得保證安全與質量呀！”由托管方支付，它會十萬分個不愿意，有哪個趨利者愿意別人來“搞破壞”？
所以，只能由政府支付，而且由政府支付也是最為合適的，因為這是政府的責任嘛——保障人民群眾的健康！（驀地發現，這托管的效率是不是有點低啊？）
另外，藥房不歸醫院管，藥師就完全脫離了臨床，其職能就是買賣藥品。這樣就使得剛剛起步的臨床藥學服務工作遭到毀滅性的打擊，醫院藥師為病人提供全方位藥學技術服務的責任也沒有了。至此，老百姓合理用藥、安全用藥的保障被攔腰截斷。
2.4藥房托管的考察指標設定問題
對于藥房托管，政府部門主要是考察藥費是否降低了，而具體考察的指標包括了藥占比與處方值。
要降低藥占比，但又要趨利，怎么辦？醫院會要求給前來就醫的患者開更多的檢查與化驗，而且這一收入是直接歸醫院所有的，并不需要經過托管方。所以，有的醫院還派專人監督臨床醫生，督促他們給患者開化驗單、檢查報告。想要試圖通過藥房托管消滅“以藥養醫”、消滅“大處方”，但卻造成更嚴重的“大檢查”！其次，這樣的“監督”，醫生的專業自主哪里去了？
藥占比還與藥價有一定的關系。南京的數據顯示：總體藥價降低了5％-10％。但是，我們應該看到，這數據不僅包括了南京市政府強制要求降低3％-5％（通過處方直接打折和贈送代金券強制實現），還包括了國家多次降低藥價以及大規模打擊商業賄賂的行動。所以，這一數據究竟哪些部分是藥房托管真正帶來的，無法界定！
作為另一項指標的“處方值”，其實就是單張處方的價值。所謂“上有政策，下有對策”，這個評價指標很虛！要降低處方值，醫生完全可以將原本一張的處方拆分成兩張甚至更多張，即是說，處方值可以要多低有多低。所以，像“各單位的門診處方值均有較大幅度下降”這樣的數據，可信度大家就可想而知了！
2.5藥房托管是“以醫養藥”
藥房托管前，醫院可以從各方買藥，獨享15%藥品加成的利潤；而藥房托管后，醫院只能從托管方購買，藥品加成的部分在扣除了托管方的成本支出后，醫院與托管方再按托管合同約定的比例分成。
可以說，多年來公立醫院在政府投入不足下，依然獲得如此快速的發展，以藥養醫功不可沒，解了醫院之憂，是一等一的功臣！但現在此獲利卻要與半途殺出來的托管方——醫藥公司分！到頭來，藥房托管就是要醫院分一杯羹給企業，這未免不是為難醫院的做法！
何況，表面上切斷了藥品與醫院的關系，但實際上醫生處方與藥品銷售的利益鏈并沒有因為藥房的托管而消失，原來怎么樣現在還是怎么樣。
反倒是因為醫院要與醫藥公司分成，但在政府投入基本沒增加的前提下，醫院為了保持至少達到藥房托管之前的藥品收入，保障醫院正常的運轉秩序，會更加趨利。
例如醫生會繼續利用處方權進行尋租，“大處方”更加肆無忌憚，因為只有多開藥，多開貴藥，從藥品數量和單價上共同提高，才能達到加成總利潤的提高，進而給醫院的分成才會水漲船高。當然，這樣的結果也是醫藥公司喜聞樂見的，因為他的利潤也高了。
所以，這非但沒有取消“以藥養醫”，還衍變出另外一種新的形式——“以醫養藥”。最終利益受損的還是我們的老百姓——要為這一切買單，并沒有明顯地感覺到此舉措讓他們的醫療費用少了，經濟負擔輕了。羊毛依舊出在羊身上！一個“醫藥分開”自欺欺人的形式主義的表現！
2.6藥房托管是“披著羊皮的狼” ——壟斷與腐敗
藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，并沒有真正地“醫藥分開”，而且托管方就只有一家醫藥公司，一對一、一對多的模式造成托管方一家獨大，絕對的壟斷。有云：絕對的壟斷導致絕對的腐敗。
從國際經驗看，依據權利制約的關系，政府醫療保險機構或保險公司、醫療機構、患者之間能夠形成權利的三角關系。患者向保險公司投保，保險公司計算出合理的醫療費用并支付給醫療機構，醫療機構在保險公司的監督下提供治療，三方之間的關系是非常明確的。
但在醫院與醫藥公司利潤分成的托管合同下，醫院為了保持至少不低于托管前的藥品收入，會不斷趨利；醫藥公司是走市場化道路，追求利潤最大化，也會不斷趨利，并不會從患者的立場對醫院的醫療行為進行監督。二者一拍即合，形成利益共同體。所以，試圖“醫藥分開”，試圖解決“看病貴”問題的“藥房托管”，實則是“披著羊皮的狼”，壟斷與腐敗會愈演愈烈。
2.6.1壟斷與腐敗過程之一：形成新的利益鏈條
藥房托管由于托管方一家獨大，托管方成為了醫藥生產企業最大的攻關目標。原來藥品進醫院，醫藥代表需要過院長、科室主任、藥劑科主任的關，現在只要“集中火力”攻下“托管方”就解決問題。
與此同時，由于藥品銷售中的決定權在醫生，在于醫生的處方權，所以醫生與醫院依舊是醫藥生產企業繼續攻克的目標，這根本就不會減少藥品的過度使用與濫用。因此，實際上藥房托管并沒有擠壓了流通渠道中的不合理的利益結構和價格水分，而是使得利益鏈條更長了，水分更多了，腐敗更嚴重了。
2.6.2壟斷與腐敗過程之二：二次議價
托管方憑借其獨家采購與銷售的絕對優勢，在供應鏈中掌握了絕對的話語權，各醫藥生產企業為將藥品銷售出去，只能聽之任之，十分地被動。甚至于多個托管方醫藥公司形成價格聯盟，通過談判與醫藥生產企業對抗、砍價。
其實這就是二次議價，而且這樣的聯盟是更加兇狠的組團式二次議價。各個托管方的目的是不斷壓價，騰出更多的利潤空間。在醫院其實無力掌控醫藥公司的經濟效益，只能為其創造效益下，醫藥公司實際獲利可能會更大，也可能存在黑色的部分。
2.6.3壟斷與腐敗過程之三：窮極式的“獵羊團”
在湖北鄂州，相關醫院實施藥房托管后，在原先藥價基礎上通過讓利方式患者藥品費用降低5%，實施托管10個月內即直接從處方上讓利患者近300萬元，藥品費用總水平也因大處方和高價藥的使用減少而明顯降低，藥品費用占比從實施前同期的平均47%下降4個百分點至43%。
今年7月，藥房托管試點進一步擴展到鄂州所有4家公立醫院后，據測算每年4家公立醫院可向患者讓利規模更是達到3000萬元左右，醫院每年本身也可節約成本支出約2000萬元。
在這樣的老百姓得實惠與醫院節約成本的數據下，隱藏的是醫藥生產企業的讓利，意味著醫藥生產企業要承受著更大的降價壓力。托管合同已經決定醫院與托管方是利益共同體，為了趨利，醫院依然會“大處方”，為了趨利，托管方會進行“二次議價”，但為了老百姓得實惠，出現讓利于老百姓的數據，還得讓醫院與托管方的獲利保持不變甚至還要更多，所以只能更加壓低醫藥生產企業的藥品價格。
要知道，壓低的絕非一點點，這對于醫藥生產企業來說，真的是毀滅性的打擊。這樣，醫院與托管方一起牟利就組成了窮極式的“獵羊團”，藥房托管就是狼來了，醫藥生產企業就是羊。而醫藥生產企業前有招標，后有托管，這羊真的好可憐！
2.6.4壟斷與腐敗的結果：醫藥生產企業不供貨，醫院無好貨
在如此種種的“逼迫”下，有些地方的醫藥生產企業生存空間已經被嚴重地擠兌與壓縮。人家也是在市場上奔跑，追逐的利潤少了，生存都有問題了，他還能保障藥品的安全與質量嗎？天方夜譚也！何況誰還會去做賠本的買賣？所以，醫藥生產企業不向托管方供貨了。
此外，這樣的壟斷與腐敗也是一種劣幣驅逐良幣的行為。生產成本低，藥品安全與質量差的藥品才能夠在如此的競爭環境下生存下來，進而進入醫院，賣給老百姓。醫院無好貨，百姓無好藥，惡性循環也！
可見，藥房托管是“披著羊皮的狼”，是一種違反市場規律的政治壟斷，是一個助長行業腐敗的政治舉措！
2.7藥房托管凸顯監管不嚴
反過來想，托管以后，醫院卻能拿到40%的收入分成，托管方還負擔醫院藥房的人員費用、庫存壓力等等，醫藥公司不可能無利可圖，醫院也要賺得更多，老百姓的實惠從何而來？假如沒有托管，不就可以將托管方的“利”更加讓給老百姓了嗎？
我斗膽這么說，藥房托管政策的設計根本就沒有從醫藥分家的角度來考慮。我也可以這么說，以紀檢部門主導的“藥房托管”與醫療體制的改革和機制的改革是有不同的含義的。要制止醫療行業的不正之風關鍵是監管的嚴厲執法，而不在于誰管。紀檢部門要做的是加強監管的力度和懲罰的力度。
綜上，藥房托管，解誰之憂呢？沒有！既然沒有，又合誰意呢？一個“醫藥分開”自欺欺人的形式主義的表現！一種違反市場規律的政治壟斷！從一個“公平”腐敗走向壟斷腐敗！總而言之，典型的官僚主義，拍腦袋做的決定！
藥房托管就不是真正意義上的“醫藥分開”，假如沒有過高的利潤空間誰來托管？估計沒有！就算真要托管，也要找國有企業，起碼利潤不流失！如果與社會藥房同價，誰來托管？估計更沒！
過去之憂有人解，今日之責誰來負？“醫藥分開”，需要體制與機制的配合，需要政府充分體現自己的責任！“醫藥分開”的措施：
真正“醫藥分開”，就要解決政府投入的問題。政府應該通過合理的財政支出來補貼醫院經費，體現醫生的價值，并實行藥品收支兩條線管理。但是，在政府未有明確的財政支出措施的情況下，不可能有真正意義的“醫藥分開”。
即是說，諸如“藥房托管”這樣沒有政府投入做保障的探索，都是“井中月，水中花”。“政府增加投入”，不是一句話，而是要落到實處！唯有以法律條文的形式才能加以保障，不然空對空，市場趨利繼續，羊毛繼續出在羊身上，形式主義而已。
單純的“醫藥分開”是無法保障用藥安全的，要控制藥品的合理使用就要培養高質量的藥劑師。只有合格的藥劑師才能夠從事醫院的藥品質量管理甚至藥品的購買。當然，這也不是臨床藥師“一家獨大”，而是要與醫生交叉審核，保證用藥的安全性。同時，建立一支監督隊伍，對藥劑師的配藥行為進行監督管理。
在政府增加投入、醫生價值大幅提高以及藥劑師隊伍壯大的前提下，我們可以借鑒日本“醫藥分開”的經驗，將門診藥房與醫院剝離，讓醫生成為純粹的診療師，通過開展診療，填寫病歷，換取相應的收入。而老百姓則可以拿著處方到任何藥房拿藥，并享受一定的醫保待遇。倘若醫生收受回扣，則吊銷執照。
沒有監管的招標必然產生新的利益鏈和新的腐敗溫床。有監管并不意味“萬無一失”，目前的招標不盡人意就說明了監管的效果無力，何況“沒有”監管的“藥房托管”招標更容易產生新的腐敗，因為商家的經營就是以利潤最大化為目的的。
所以，“醫藥分開”要加強對各個環節的監管，包括在產、供、銷的全程對藥品價格進行監管，對藥品的準入進行監管，對醫生的用藥規范進行監管。只有通過層層的監管，才能減少腐敗，保障藥品的安全與質量。
最后，我引用一位行家的評論：“‘藥房托管’根本就不是醫藥分業的改革方向，它想方設法從供應商從廠家那里拿錢，來維持‘以藥養醫’這種利益格局。這是變本加厲的‘以藥養醫’，是醫療機構迫使上游供應商給藥品加價，繼續盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴。因此這種模式就一定會終結。”
這話雖然很重，但很中肯！希望既沒有解誰之憂，又是醫藥分開錯位體的藥房托管盡快終結，希望政府能夠切切實實真金白銀投入于公立醫院，也希望醫生與患者真正成為利益共同體，而不是改革的犧牲品！
