作者：司徒陽明

來源：健識局（ID：jianshiju01）

全文2676字，只需5分鐘，了解藥品市場風云變幻

最嚴厲的門診禁輸液政策來了！

日前，天津市衛生計生委發文，要求在今年年底前，全市各級各類醫療機構全部停止門診輸注抗菌藥物（兒科除外）。

此舉旨在促進臨床合理用藥，杜絕抗菌藥的濫用。因此，兒科也須對照相關診療規范，把握靜脈輸注抗菌藥物指征，杜絕藥物不合理應用。

天津之前，安徽、江蘇等省已紛紛向省內醫療機構下發“限抗令”或“禁輸令”；但此次，天津全面叫停所有醫療機構門診抗菌藥輸液的“禁令”，仍足以引發行業“地震”。

北京市鼎臣管理咨詢有限公司創始人史立臣對健識君表示，這意味著抗菌藥注射劑品種的市場將快速萎縮，口服抗生素的機會來了。

醫藥營銷人士戴俊（化名）坦言，去年以來，醫院用藥面臨越來越多的監管，門診禁輸液，嚴控藥占比，輔助用藥的重點監控和限用，臨床路徑管理加處方核查等等政策交向用力，正在變革醫院藥品市場，保守估計，未來醫院的藥品采購量和采購額，將縮水一半以上。

上述人士指出，從各省公布的中標/采購藥品名錄看，目前，醫院采購/使用的藥品，有近萬個品規。未來，醫藥分開、藥品零加成、醫保控費、分級診療等醫改政策全面落地，醫院之間建立合理分工，對于責任是科研、教學、治療疑難重癥的大醫院，2000品規足夠臨床所需。

“醫院市場在動蕩變革，藥企營銷必須轉型。” 戴俊表示，哪些品種將被“逐”出醫院，哪些品種可以保留，市場將重新規劃調整。 

去年11月，江蘇省衛計委“發難”門診輸液，宣布從2016年6月起，所有二級醫院（除兒童醫院外）停止抗菌藥輸液，2016年底二級以上醫院停止靜脈輸液。

此后，門診輸液“禁令”開始全國蔓延，逐漸覆蓋黑龍江全省，福建三明市、浙江、北京、四川等地的大部分二、三級醫院。

從各地跟進情況來看，門診用藥改革，主要集中在二級以上大醫院，分為全面停止門診輸液和專項禁止門診使用抗菌藥輸液。

史立臣表示，對受限的大醫院來說，醫院藥房分為門診和住院藥房，門診輸液在醫院中所占比例并不高，占比在10%左右，受限品種主要是以抗菌藥注射劑、心血管疾病輔助治療注射劑為主。

由于其他省份取消、限制門診輸液執行時間大多是2016年，受到影響目前并未見到公開信息。2014年安徽推出53種疾病不輸液“負面清單”，醫院門診輸液率明顯下降，基層、縣級及以上醫療機構普通大輸液金額占比持續下降，今年1～7月分別降為6.9%、1.6％。

史立臣表示，門診輸液受限后，市場將或向口服藥或向基層轉移，其原因在于基層醫療機構門診輸液不受限。

天津市的政策是各級各類機構都不得輸注抗生素，一方面限制了受限藥品下沉基層，另一方面，社區衛生服務中心、診所是門診輸液重要市場，這一市場被禁，影響極大。所以，在天津，口服制劑將會大規模替代注射劑型。考慮到現在京津冀醫療一體化，北京、河北兩地或有可能采取此種政策，其對市場影響面將急劇擴大。

2015年，國務院辦公廳發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

這一政策對醫院用藥影響極大。海通證券曾經發表的研報表示，2014年國內醫院藥占比約38%。如果壓低至30%，意味著1/4以上的藥品將被擠出醫院。根據米內網的數據，2015年國內公立醫院終端的藥品規模為9517億元，以此計算，從公立醫院擠出的處方藥規模將接近2000億。

從具體被擠出的品種分析，史立臣分析認為，30%的目標嚴格執行的話，一些輔助治療、適應癥比較廣、缺乏臨床數據支撐、缺乏循證醫學證據的藥品將會被踢出大醫院用藥市場。

目前，輔助用藥政策執行的目錄式管理，進入目錄品種的銷售就面臨困境。一旦藥占比政策嚴格執行，輔助用藥會被主動踢出醫院處方，或者處方量大大減少。

雖然目前一些醫院采取增加檢查、提高藥事服務等方式，消解藥占比的政策影響，但是，長遠來看，檢查日益受到監管，藥事服務提高有限，這部分藥品銷售會慢慢縮減。戴俊預測，輔助用藥市場至少萎縮一半。

康復用藥、慢性用藥也將被大量擠出。從治療角度來講，康復用藥和慢性用藥，實際上檢查的騰挪空間已經很小，尤其是接受過治療的患者，復診時不會再接受重復檢查，慢性病只是開藥，檢查增加空間有限，如此，藥占比將極高，所以這部分藥品市場也將會從大醫院擠出。

分級診療也是國家醫改重要政策，其目標同樣是2017年底實現大病不出縣。圍繞這一目標，限制大醫院的規模、扶持縣、基層醫院的種種政策正全力推進。

史立臣認為，以病種為指揮棒下，大醫院的診療將集中在大病領域，常見病、慢性病會慢慢轉向基層醫院。據有關報道，常見病在醫院用藥結構中，大部分醫院占比為30%-40%，多的甚至有50%。

由于基層診療水平有限，未來可能的局面是治療在大醫院，長期用藥在基層，史立臣預測有50%-60%的常見病和例如癌癥、心腦血管疾病、風濕類、骨痛類等慢性病藥品市場轉移到基層。

藥占比、分級診療目標都將于2017年完成，2017年由此成為醫藥市場關鍵性的一年。

慢性病市場下沉、轉移已經是必然，數額巨大的慢性病用藥市場到將基層、藥店。據統計，中國現有確診慢性病患者近3億人，僅糖尿病市場就已經突破了百億，若整體計算，其市場規模更為巨大。如此大規模市場格局變遷，對企業來說，挑戰巨大，機會巨大。

史立臣表示，要搶占這部分市場，首要就是對接資源，做好數據管理，多省市都對慢性病患者有數據登記，他們是長期服藥人群，如果通過針對性的病人管理，給患者提供有效服務，包括提供價格合理的藥品，將會很好的維系資源。因為這部分市場是長期用藥，一旦占有渠道，并提供積極的服務，患者不會輕易更換。

值得關注的是，輝瑞、拜耳、賽諾菲、阿斯利康、默沙東等多家跨國藥企紛紛建立了基層事業部，深耕基層，搶占基層市場的市場份額。

史立臣指出，這些外資藥企深耕市場時，一個重要的變化是，隨著專利藥大量過期，外資藥已經由多元變為聚焦疾病領域，例如，羅氏聚焦腫瘤，阿斯利康聚焦慢性病。

針對某一疾病，他們形成一個龐大的產品集群，不僅有針對大醫院住院部的治療性產品，還有針對基層的治療性產品，治療性產品之外，還有緩解疾病癥狀的輔助性藥品。在向疾病領域聚焦的過程中，做學術推廣、針對患者等活動整合資源，先行搶占市場。慢性病市場用藥固定，一旦市場搶占完畢，國內藥企再進入的難度將會非常大。