一、 凜冬將至，支付標準寒潮一切為了降價而來

制定支付標準的最終目標是要有利于逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制, 減少政府對藥品價格的直接干預(yù); 要有利于醫(yī)保、集中采購等政策的銜接配合,。但緊接著筆鋒一轉(zhuǎn)，強調(diào)：要“調(diào)動定點機構(gòu)主動降低藥品采購價格的積極性; 要有利于促進公立醫(yī)院改革, 完善各項體制機制。”

在“基本原則“方面，則鼓勵和引導藥品合理使用， 改善醫(yī)療機構(gòu)和患者用藥行為, 促進定點醫(yī)療機構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下, 主動使用療效確切、價格合理的藥品, ( 衛(wèi)生計生委建議增加: 優(yōu)先使用基本藥物) 努力減輕參保人員不合理醫(yī)藥費用負擔。

這份文件的制定是想方方面面都兼顧到位，一方面要堅決貫徹落實降低“藥占比”、進行“醫(yī)保控費”的要求，另一方面，則擔憂“便宜無好藥“，于是乎，“療效確切、價格合理”的藥品成為了要主動使用的，這其實就是當初傳統(tǒng)省級招標“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”的翻版。

從上述表述可以看到，一方面，藥品通過省級藥品集采敲定市場準入資格，另一方面，則通過醫(yī)保系列舉措的出臺確定市場份額，這種新形勢下的藥品價格體系已經(jīng)形成了組合拳，影響的是未來藥品市場格局。

二、 原則按通用名稱制定支付標準背后的玄機

玄機1、未通過一致性評價的藥品如何來判斷質(zhì)量差異？

文件強調(diào)：原則上按照通用名稱制定支付標準。對已通過一致性評價或質(zhì)量差異較小的藥品, 原則上按通用名制定支付標準。對暫未完成藥品質(zhì)量和療效一致性評價或因質(zhì)量差異較大等原因, 不具備按通用名稱制定支付標準條件的, 可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標準, 但原則上不超過同一通用名下已通過質(zhì)量一致性評價藥品的支付標準。

文件的制訂者也一定考慮到了對藥品質(zhì)量差異的界定是一項“不簡單”、“不該管”的事情，因為文件的總體要求說得很清楚：制定支付標準要有利于逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制, 減少政府對藥品價格的直接干預(yù); 要有利于醫(yī)保、集中采購等政策的銜接配合。

玄機2：醫(yī)保部門接過了當年發(fā)改委的定價大權(quán)

其次，按通用名制定支付標準，但把通過一致性評價作為能否到達支付標準的一個條件，這事實上是將支付標準間接變?yōu)橐粋€“天花板價格”，類似于2015年6月1日藥品價格放開之前的“最高零售價”。

那么這樣一來，當年發(fā)改委作為價格制定者的角色其實是通過醫(yī)保支付平滑過渡到人社部門，由于能通過一致性評價的品種畢竟是少數(shù)（至多在時間順序上通過的前三才有價值），人社部門顯然在新形勢下承擔了更大的價格機制形成作用。

玄機3：支付標準究竟是獎勵通過一致性評價藥品還是挽救未通過的藥品？

仿制藥評價上升到藥品安全戰(zhàn)略層面，國家對于通過一致性評價的品種給予種種優(yōu)惠政策，這其中包括在醫(yī)保和招標采購層面的政策傾斜。然而此方案并未真正體現(xiàn)對通過者的特殊照顧，反而是似乎可以理解為對未通過者的“保護”。如何理解這一點，請各位方家留言賜教。

三、醫(yī)院實際采購價與支付標準的差額上哪去了？

文件提出：

• 定點醫(yī)療機構(gòu)藥品實際銷售的價格等于支付標準的, 醫(yī)保基金和參保人員均以支付標準為基礎(chǔ)支付費用。

• 定點醫(yī)療機構(gòu)藥品實際銷售的價格低于支付標準的, 醫(yī)保基金以支付標準為基礎(chǔ)支付費用, 參保人員以實際銷售價格為基礎(chǔ)支付費用。

• 按藥品通用名制定支付標準的情況下, 定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員出售藥品的價格高于支付標準的, 醫(yī)保基金仍以支付標準為基準支付費用, 在臨床必需、患者知情同意的前提下, 參保人員以實際銷售價格為基準, 按黑醫(yī)保規(guī)定的個人分擔比例支付費用。

四、支付標準與藥品實際交易價、實際供應(yīng)價掛鉤，請看護好你的價格體系！

文件強調(diào)，支付標準要根據(jù)藥品實際市場交易價格、藥品實際供應(yīng)及使用情況等因素實行動態(tài)調(diào)整, 原則上每兩年調(diào)整一次。

文件還要求，支付標準的調(diào)整要做好信息采集和共享。各地要加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè),探索建立藥品信息采集平臺。建立多部門共同參與的信息共享機制, 共享支付標準、藥品集中采購、藥品價格監(jiān)測以及大型藥品交易平臺、交易市場的藥品價格等數(shù)據(jù)信息。

可以看出，“藥品實際交易價格”的一旦被納入實際參考數(shù)據(jù)，這也就意味著已省級藥品集采將被徹底擊穿防線，尤其是隨著愈演愈烈的試點城市藥品采購（GPO）浪潮的蜂涌而至，藥品實際交易價格下行曲線日益明顯。

這還不包括省級入圍、片區(qū)確標的“二次議價異化”以及在此基礎(chǔ)上的醫(yī)院再次壓價。值得警惕的是，大型藥品交易平臺、交易市場的價格也被納入其中，像零售藥店、網(wǎng)上藥房、商業(yè)批發(fā)的價格，也將統(tǒng)統(tǒng)難逃天網(wǎng)。

但現(xiàn)實是，藥品信息采集平臺未來將是一個大數(shù)據(jù)平臺，但是，醫(yī)院之間系統(tǒng)的對接，政府部門的“多龍治水”（福建已經(jīng)整合提前跨出一步）、相關(guān)工作的基礎(chǔ)、規(guī)定，都需要一個磨合的過程。

作為這樣一個需要多方介入、融合、統(tǒng)一的價格信息平臺，既要打破部門利益，又要形成快速反應(yīng)，目前來看，做起來較難，只有各方面同步推進，才能達到目的