浙江明確13市縣先行二次議價，至少降10個點

日期：2016/11/28

省衛生計生委、省發改委、省財政廳等五部門關于推進全省綜合醫改先行先試地區重點改革任務的意見【浙衛發 [2016] 59號】

各市、縣（市、區）衛生計生委（局）、發改委（局）、財政局、人力社保局、物價局：

根據《浙江省人民政府關于印發深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案的通知》（浙政發〔2016〕19號）精神，寧波市、溫州市（全市范圍）為我省綜合醫改先行先試市。同時，經申報、市級推薦，確認寧波市、溫州市所轄各縣（市、區）及杭州市蕭山區、桐廬縣、建德市、淳安縣、德清縣、長興縣、海寧市、嵊州市、舟山市普陀區、義烏市、龍游縣、玉環縣、松陽縣為我省綜合醫改先行先試縣（市、區）。為強化示范推進，加快先行先試地區重點領域和關鍵環節改革突破，向全省面上提供可復制、可推廣的改革經驗，現就綜合醫改先行先試地區工作提出如下指導意見。

一、強化綜合醫改組織領導

完善綜合醫改工作協調機制，加強組織領導，由黨委、政府主要負責同志擔任醫改領導小組組長，由一位分管領導統一負責醫保、醫療、醫藥等工作，并充分授權，發改（物價）、財政、人力社保、衛生計生等作為醫改辦主任（副主任）成員單位。支持有條件的地方將藥品耗材采購、醫保基金管理和醫療服務價格管理等實行職能整合、統籌管理。

二、率先建立分級診療制度

持續推進省、市、縣級優質醫療資源依次梯度下沉，積極探索縱向醫療集團和區域醫療聯合體的多種實現形式，建設“整合型”、“一體化”的醫療衛生服務體系，力爭到2017年底，縣級醫療資源規范化下沉鄉鎮覆蓋率達到80%以上。

實行當地醫療機構首診制，完善轉診工作機構和機制，上級醫院優先向下級醫院和責任醫生開放資源、分配號源，力爭到2017年底，下級轉診占公立醫院門診就診的比例達35%以上。制定區域首診疾病種類目錄，配套制定相應的醫療、醫保政策，完善醫保差別化支付，力爭到2017年底，對未按規定轉診患者，醫保明顯降低報銷比例或不予支付。

加快推進責任醫生簽約服務，力爭到2017年底，規范簽約服務率達到30%以上，縣域內就診率達到90%以上，城市公立醫院門診量占區域門診總量的比例明顯下降。深化基層衛生綜合改革，啟動專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的補償機制改革，完善績效工資制度。

全面推進縣域臨床檢驗、醫學影像、心電診斷和消毒供應等共享中心建設。進一步提升中心鎮衛生院醫療服務能力，力爭到2017年底，三分之一的鄉鎮衛生院具備基層特色科室（專科），能提供常見病、多發病、老年病、慢性病等住院服務，普遍開展一、二類手術,每個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）至少有1名全科醫生提供規范的兒童基本醫療服務。

三、完善藥品耗材采購使用機制

根據國家和省部署，積極推進醫藥購銷領域“兩票制”改革，壓縮中間環節，降低虛高藥品耗材價格。允許試點地區在省集中招標采購平臺上，以醫療機構聯合體等形式自主談判采購藥品。壓縮區域采購藥品目錄和品規，每種藥品劑型原則上不超過3種，每種劑型對應的規格原則上不超過2種。積極倡導并加快停止門診患者輸注抗菌藥物，并向基層醫療衛生機構延伸。嚴格控制輔助性和營養性用藥、中成藥、高值耗材采購范圍和臨床不合理使用，建立重點品種重點監控機制，及時干預和糾正不合理用藥行為。力爭到2017年底前，通過藥品耗材采購環節降低虛高價格和使用環節減少不合理用量，醫療機構藥品耗材支出（包括醫療機構自辦藥店和外配處方）占比在現有基礎上減少10%左右，控制在50%以下。

四、著力推進醫療服務價格改革

根據國家推進醫療服務價格改革的意見，在試點地區率先推進醫療服務價格改革。實施醫療服務價格分類管理，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，提供的特需醫療服務及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務實行市場調節價，落實好非公立醫療機構醫療服務市場調節價政策。

理順醫療服務比價關系，按照“控總量、騰空間、調結構、保銜接”的路徑，在確定本地區醫藥費用和醫療服務費用合理增量的基礎上，對藥品耗材采購環節降低虛高價格、診療環節減少不合理用量和減少不合理檢查化驗騰出的空間，主要用于調整醫療服務價格，合理讓利醫保和患者，并做到騰一次、調一次，小步快跑，逐步到位。騰空間后的首輪調價要求在2017年4月底前完成，力爭到2017年底，公立醫院醫療技術服務收入占比在現有基礎上提升10%左右，達到50%以上。

同步落實醫療服務價格與醫保支付、醫療控費政策統籌銜接，醫療服務價格調整部分，按規定納入醫保支付范圍；對醫院由于控費不力造成醫療收入明顯超出總量控制和合理增長的部分，由醫保部門在總額預付中核減，并相應核減績效工資總額。

五、加快推進醫保支付制度改革

根據浙江省醫保支付方式改革實施方案，在試點地區率先推進醫保支付方式改革。在確定醫療機構醫療總費用合理增量的基礎上，按照“超支負擔、結余獎勵”的原則，繼續完善總額預付管理。在推進單病種臨床路徑管理的基礎上，積極推進公立醫院按病種付費方式改革；支持開展基于DRGs的質量標化管理和付費改革探索，到2017年底，先行先試地區公立醫院全面推進按病種付費改革。結合責任醫生簽約服務工作，探索開展門診按人頭付費改革試點，建立居民健康管理和醫保基金使用“雙守門人”制度，到2017年底，先行先試市至少有一個縣（市、區）、先行先試縣（市、區）至少有一個鄉鎮（街道）開展該項試點工作。全面覆蓋醫保智能監管，將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

六、積極推進人事薪酬制度改革

根據編制部門的部署要求，試點地區公立醫院積極推進編制備案制管理。加快推進縣域衛生人才管理創新，逐步建立“縣管鄉用、鄉招村用”的柔性流動用人機制。落實公立醫院在招錄和用人管理方面的自主權，逐步實施全員聘用制管理，有關部門加強用人監督。全面推行公立醫院院長任期制、年度目標責任制和年薪制。在減少藥品耗材支出、提升醫療技術收入、規范醫療服務行為的基礎上，率先建立符合行業特點的薪酬制度，允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平，允許將醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后的結余部分主要用于合理提高醫務人員收入待遇。探索實行醫療機構工資總額核定制度，工資總額與質量管理、費用控制和服務績效等掛鉤，與藥品、耗材、檢查和化驗收入等脫鉤，并經醫院目標管理和績效考核兌現。

七、全面加強公立醫院綜合監管

按照政事分開、管辦分開、放管結合的要求，以強化政府規劃、籌資、監管職責和落實公立醫院運行自主權為核心，組建公立醫院管理委員會，建立完善現代醫院管理制度。全面開展公立醫院目標管理與績效考核，考核內容以質量管理、費用控制和運行績效等為核心，考核結果與財政補助、醫保支付、績效工資水平以及院長薪酬、任免和獎懲掛鉤。嚴格控制公立醫院費用不合理增長，合理確定并量化年度區域醫療總費用增長和轄區公立醫院門診、住院均次費用增長控制目標，實現公立醫院門診、住院患者人均費用和總收入增幅下降，患者自付醫療費用占總醫療費用比例下降，并定期排序公開。相關部門要對醫藥流通秩序、藥品耗材采購、醫療服務價格、醫療服務行為和醫保基金使用等開展定期聯合督查，強化重點環節綜合監管。開展第三方專業機構評價，強化社會監督。

八、大力發展智慧醫療健康服務

建立區域醫療機構綜合監管服務與信息公開平臺，提升醫療機構信息化監管服務水平。建立區域分級診療信息平臺，并與全省預約轉診平臺對接，暢通雙向轉診通道。全面推進智慧醫院建設，實施醫療機構就醫流程信息化再造，實現智能化掛號、支付、導診、診療報告查詢、藥物配送和健康指導等業務應用，改善群眾看病就醫體驗。全面加強基層衛生信息化建設，建立責任醫生簽約服務信息系統，并與居民電子健康檔案、電子病歷數據庫和分級診療信息平臺實現融合。大力推進“互聯網+”醫療健康產業發展。

九、促進社會辦醫加快發展

把做強做優公立醫院、放開放活社會辦醫作為綜合醫改先行先試地區的重要改革內容，落實社會辦醫“三放寬一加強”（放寬市場準入、放寬人才流動、放寬大型儀器設備購置限制，加強醫療服務行為監管），加快形成多元辦醫格局。試點地區新增醫療資源優先考慮社會力量舉辦，支持開展醫療PPP，重點推進社會辦醫向非基本、特色化、專科化方向和基層發展，促進社會辦醫合理回報機制建設。積極鼓勵有資質的人員開辦個體診所，支持“醫生集團”等多種執業方式的探索，逐步培育壯大一支有較強業務能力的自由執業醫師隊伍，并探索與醫院建立簽約醫師制度。鼓勵社會資本規范發展健康養老、健康旅游、智慧健康、健身休閑運動、健康食品和第三方影像、檢驗、健康管理等新型健康服務業態，打造我省健康服務業示范區。力爭到2017年底，社會辦醫總體規模和發展水平高于全省平均水平，床位數和服務量明顯提升。

十、指導支持先行先試地區工作

省級有關部門將根據各地改革需要，下放相應權限，特別是涉及藥品耗材采購、醫療服務價格、醫保支付方式和人事薪酬制度改革的相關權限，并加強指導；寧波市、溫州市要在全市范圍內推進先行先試工作，其他市要加強統籌協調，指導和支持所轄先行先試縣（市、區）的改革工作。其他地區都要結合實際，按照綜合醫改先行先試的指導意見，加強改革探索，共同推進重點改革任務早落地、見實效。

寧波市、溫州市及所轄各縣（市、區）、杭州市蕭山區等13個先行先試縣（市、區）對照上述要求，結合本地實際，盡快制定綜合醫改先行先試實施方案，認真抓好貫徹落實。在實施過程中如碰到需要省級層面協調解決的困難和問題，要保持上下對接，共同推進改革。省級相關部門將于2018年聯合組織對各地先行先試工作開展總結評估，并對在重點領域和關鍵環節實現重大突破，取得明顯成效的地區，在全省面上示范推廣。有關地區的綜合醫改先行先試方案請于2016年11月15日前上報；寧波市、溫州市所轄各縣（市、區）、13個先行先試縣（市、區）在上報市的同時，報省醫改辦及省級相關部門。

省衛生計生委

省發改委

省財政廳

省人力社保廳

省物價局

2016年10月17日

信息來源：萬英會