【緊急通知】聯手公安、衛計委嚴查新農合，違法嚴重移交司法
日期：2016/12/7
今日，國家衛計委發文嚴查新農合，一經發現問題要嚴肅查處，情節嚴重的要取消定點資格，依法吊銷醫療機構執業許可證，并追究醫療機構主要負責人責任，涉嫌違法的要及時移交司法部門處理。
12月5日，國家衛計委下發《關于開展全國新農合基金監管專項督查工作的通知》，擬通過自查和抽查的方式，重點就新農合基金使用情況開展專項督查活動。
12月4日，央視報道顯示記者在暗訪時發現，在北京各大三甲醫院門口活躍著許多票販子，兜攬做假票據套取“新農合”基金的業務。
在此情況下，國家衛計公開發文顯然和此有一定的關系，不過從國家衛計委的成文時間來看，文件早在11月30日就已經成文，應該是部署已久，并非倉促成文。
而尤其值得關注的是，此次國家衛計委專項督查組中有財政、審計、公安的全面參與，而檢查力度也將會非常大。
財政是新農合出資方之一，新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度。2016年，各級財政對新農合的人均補助標準在2015年的基礎上提高了40元，全國平均達到了420元。相對應的，農民個人繳費標準在2015年的基礎上提高了30元，全國平均達到150元左右。作為出資方，財政部門的審查不會寬松。
審計部門的加入，將會大大提高最新農合資金的審查專業性，公安的參與則是有相當的威懾力，一旦新農合被查出存在問題，嚴重者被直接移交司法機關將不會是一句空話了 。
文件要求，各省衛計委要聯合財政、審計、公安等部門，結合本地實際，通過開展自查、交叉檢查、集中抽查等多種形式，全面排查省(區)內新農合資金使用過程中的風險隱患，12月15日前完成省內自查工作。
此后，國家衛計委將聯合財政、審計、公安等部門，于年底前組織有關人員和專家重點對部分省(區)進行抽查。
此次國家衛計委公布了4大自查重點：
一、是嚴格按照《新農合基金財務制度》、《新農合基金會計制度》以及《衛生部 財政部關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》(衛農衛發〔2011〕52號)要求，逐條對照并開展新農合基金監督管理檢查。特別是要嚴格執行審核報付流程和標準，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度，堅決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。
二、是加強對定點醫療機構，特別是對鄉鎮衛生院、村衛生室和民營醫療機構的監管，定期開展對定點醫療機構的考核評價。對于醫療機構通過虛增住院天數、分解住院、掛床住院等方式套取新農合基金的，一經發現要嚴肅查處，情節嚴重的要取消定點資格，直至依法吊銷醫療機構執業許可證，并追究醫療機構主要負責人責任。
三、是加強異地就醫票據審核，要對異地就醫的大額發票進行全面復核，發現問題要及時追繳資金，涉嫌違法的要及時移交司法部門處理，堅決打擊不法分子騙取新農合基金的行為，消除犯罪分子通過假發票騙取新農合資金的隱患。盡快完善本省(區)新農合信息平臺和系統，并與國家級新農合信息平臺互聯互通，盡快實現雙向數據交換和線上費用審核。要完善信息錄入，加強參合人員身份比對，防止重復參保(合)。
四、是嚴格新農合三級公示制度，對于村民的個人繳費、享受待遇情況要在縣、鄉、村三級通過適當方式公開，及時糾正公開工作不到位的情況。充分發揮輿論監督作用，廣泛開展新農合民主監督。加強內部和外部監督，完善舉報、投訴等制度，建立信訪核查、反饋機制。強化審計、媒體、信訪等外部監督，使新農合基金真正運行在陽光下。
通知中，國家衛計委還公布了幾個典型案例，給自查和抽查提供了方向，從案例來看，被查出的違規行為處罰并不嚴重，但是考慮到此次有財政、審計、公安部門的參與，還有取消定點資格、吊銷醫療機構職業許可證、追究責任以及移交司法等處罰，在本次調查中被抓，處罰將會非常嚴厲。
（一）不法分子偽造就診資料騙取新農合基金。2015年以來，福建省漳州市檢察機關共審查起訴詐騙新農合資金案件10件共28人，均為犯罪分子通過網購虛假省外住院發票等材料，利用醫療信息聯網漏洞，是團伙化、專業化騙取醫保金的新型犯罪。
其主要特點有：
一、是犯罪手段由“小病大處方”虛增費用升級為偽造“一整套”住院票證騙取醫保金。
二、是假借患重病到外省醫院治療，規避信息系統審核。如平和縣檢察院辦理的3件9人此類案件，均是通過偽造異地治療癌癥的病歷進行報銷。
三、是通過網絡結成利益鏈。如漳浦縣檢察院辦理的陳志林等10人詐騙案，陳志林在上家姚文健說服下，提供其母親參保信息獲取假發票并順利詐騙成功后，又主動充當介紹人，游說9人出借本人或朋友的參保信息，提供給姚文健制造假病歷共同騙取醫療補償款，并從中獲取相應介紹費。
(二)個別醫療機構套取新農合基金。根據《新華每日電訊》報道，近日南寧市邕寧區蒲廟鎮衛生院被舉報通過“分解住院”等方式套取新農合資金，僅2015年12月份就有200多人出現“一次住院、兩次記錄”的情況。因當地合管辦及時發現，而未造成新農合基金損失。
案件發生后，邕寧區衛生局對蒲廟鎮衛生院的違規行為在城區衛生計生系統內進行了通報批評，對蒲廟鎮衛生院黨政主要負責人分別予以誡勉談話，并要求衛生院院長、黨支部書記、分管新農合院領導作出了書面檢討。
(三)基層村組干部侵吞農民醫保費用。四川省崇州市江源鎮石魚村17、18、20組組長謝志明，在收取本村村民2014年新農合個人繳費資金后進行截留，導致村民漏保或降檔參保，涉及33人，金額共5310元。案發后，崇州市江源鎮黨委政府即對此事進行了調查處理，責令謝志明退還所有金額，并對受害人相關醫療費用予以補償，江源鎮紀委給予謝志明留黨察看1年處分。
此外，根據財政部2015年對全國城鎮居民和新農合中央財政補助資金審核情況，河北、河南等地還出現了參保人員基本信息缺失和重復參保等問題。
信息來源：健識局
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