衛計委《兩票制》正式發布，即日起執行！（附全文）

日期：2017/1/15

國家衛計委今日（1月9日）正式在官網發布了《兩票制》通知，以及《壓縮環節、凈化環境——從國際經驗看藥品流通“兩票制”》的解決，轉載如下，供大家參考。

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2017-01-09 

國醫改辦發〔2016〕4號

各省、自治區、直轄市、新疆生產建設兵團醫改領導小組辦公室，衛生計生委（衛生局）、食品藥品監督管理局、發展改革委、經信委、商務廳（局）、國家稅務局、中醫藥管理局，福建省醫保辦：

現將《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》印發你們，請遵照執行。各地可結合實際制定實施細則，執行過程中出現的新情況和新問題，請及時向國務院醫改辦報告。國務院醫改辦將會同有關部門根據試行情況，進一步完善相關政策。

自本通知發布之日起，公立醫療機構新開展的藥品采購活動須按照本通知規定執行。

國務院醫改辦

國家衛生計生委

食品藥品監管總局

國家發展改革委

工業和信息化部

商務部

國家稅務總局

國家中醫藥管理局

2016年12月26日

為貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發<國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見>的通知（廳字〔2016〕36號）》和《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發〔2016〕26號）精神，推動在公立醫療機構藥品采購中落實“兩票制”，制定本實施意見。

一、充分認識推行“兩票制”重要意義

在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”是深化醫藥衛生體制改革、促進醫藥產業健康發展的重大舉措，是規范藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊“過票洗錢”、強化醫藥市場監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用藥安全、維護人民健康的必然要求。各地區、各部門要站在維護國家和人民群眾根本利益的高度，從有利于促進醫藥產業轉型升級發展的大局出發，把思想和行動統一到中央決策上來，按照職責分工，主動作為，敢于擔當，密切配合，切實推動“兩票制”落地見效。

二、“兩票制”的界定

“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）、境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理）可視同生產企業。藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。藥品生產、流通企業要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

為應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫藥儲備藥品，可特殊處理。

麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營仍按國家現行規定執行。

三、“兩票制”實施范圍

公立醫療機構藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構藥品采購中推行“兩票制”。綜合醫改試點省（區、市）和公立醫院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

四、嚴格執行藥品購銷票據管理規定

藥品生產、流通企業銷售藥品，應當按照發票管理有關規定開具增值稅專用發票或者增值稅普通發票（以下統稱“發票”），項目要填寫齊全。所銷售藥品還應當按照藥品經營質量管理規范（藥品GSP）要求附符合規定的隨貨同行單，發票（以及清單，下同）的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。

藥品流通企業購進藥品，應主動向藥品生產企業索要發票，發票必須由藥品生產企業開具。到貨驗收時，應驗明發票、供貨方隨貨同行單與實際購進藥品的品種、規格、數量等，核對一致并建立購進藥品驗收記錄，做到票、貨、賬相符。對發票和隨貨同行單不符合國家有關規定要求，或者發票、隨貨同行單和購進藥品之間內容不相符的，不得驗收入庫。藥品購銷中發生的發票及相關票據，應當按照有關規定保存。

在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的地區，集中采購機構編制采購文件時，要將執行“兩票制”作為必備條件。對于招標采購的藥品，要驗明藥品生產企業的資質，由藥品生產企業直接投標。參與藥品集中采購的藥品企業要在標書中作出執行“兩票制”的承諾，否則投標無效；實行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關要求。

公立醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具加蓋印章的由生產企業提供的進貨發票復印件，兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為公立醫療機構支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發票復印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區使用電子發票，通過信息化手段驗證“兩票制”。

五、創造條件支持“兩票制”的落實

各地、各有關部門要積極為“兩票制”落地創造有利條件。要打破利益藩籬，破除地方保護，加快清理和廢止在企業開辦登記、藥品采購、跨區域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業健康發展的不合理政策和規定。地方政府要支持網絡體系全、質量信譽好、配送能力強的大型藥品流通企業到當地開展藥品配送工作。支持建設全國性、區域性的藥品物流園區和配送中心，推進藥品流通企業倉儲資源和運輸資源有效整合，多倉協同配送，允許藥品流通企業異地建倉，在省域內跨地區使用本企業符合條件的藥品倉庫。按照遠近結合、城鄉聯動的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”。為特別偏遠、交通不便的鄉（鎮）、村醫療衛生機構配送藥品，允許藥品流通企業在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應。

六、切實加強“兩票制”落實情況的監督檢查

各省（區、市）藥品集中采購機構要加強藥品集中采購工作監督管理，對不按規定執行“兩票制”要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄。

衛生計生、中醫藥行政部門要加強對公立醫療機構執行“兩票制”的監督檢查，對索票（證）不嚴、“兩票制”落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫療機構要通報批評，直到追究相關人員責任。

食品藥品監督管理部門對藥品生產、流通企業進行監督檢查時，除檢查企業落實《藥品流通監督管理辦法》和《藥品經營質量管理規范》等有關規定外，還應當將企業實施“兩票制”情況納入檢查范圍。對企業違反“兩票制”要求的情況，食品藥品監管部門應當及時通報所在省份藥品集中采購機構。涉嫌犯罪的，依法移送公安機關。稅務部門要加強對藥品生產、流通企業和醫療機構的發票管理，依法加大對偷逃稅行為的稽查力度。

各相關部門要充分利用信息化手段，加強“兩票制”執行情況的監督檢查，建立健全跨部門、跨區域監管聯動響應和協作機制，推動藥品集中采購平臺（公共資源交易平臺）、藥品追溯體系和誠信體系建設平臺等互聯互通、數據共享，實現違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認。推進和加強信息公開、公示，廣泛接受社會監督。國家相關部門將適時組織開展“兩票制”落實情況的專項監督檢查。

七、加強政策宣傳

各地要加強政策解讀、宣傳和引導，采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳推行“兩票制”的目的、做法和意義，積極回應社會關切，為推行“兩票制”營造良好輿論氛圍。

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會

2017-01-09

藥品是治療疾病的物質，具有生命關聯性、公共福利性和高度專業性，同時也是具有高度經濟價值的商品，可以帶來滾滾利潤。公共利益和商業利潤的沖突成為藥品領域的常見現象。藥品流通覆蓋了從生產商和到消費者之間的全過程，同時也是一個經濟價值的分配鏈條，存在一系列交易過程，也是不同主體實現利益的場所。壓縮環節、提高效率是各國藥品流通體系發展的基本方向。

一、流通體系總目標是高效率供應藥品

藥品流通的目標是在出現需求時維持藥品的穩定供應，并且確保資源能夠以最有效的方式使用。倉儲和運輸等成本是運行一個流通體系最重要的費用組成部分。尤其在供應到偏遠地區時，運輸成本會成為藥品價值的重要部分。良好的流通體系即需要提供可接受水平的藥品供應服務，又需要體系自身具有成本有效性。無論是設計還是調整一個流通體系，都要考慮成本效益，確保流通體系的運行和藥品供應總目標相聯系，并進一步和更廣泛的公共衛生總目標相關聯。在流通結構上，典型的藥品流通體系一般呈現為三到四個層級的結構，經過二到三次運輸就能夠把藥品從生產商供應到患者手中。 

具體而言，一個運行良好、富有效率的流通體系應當具有維持藥品持續供應、保持藥品處在良好狀態、損耗過期等引起的損失最小化等特點。尤其針對藥品流通環節交易眾多，容易出現灰色交易的問題，良好的流通體系應該能夠盡可能減少欺詐、盜竊、灰色交易等不良行為，保證價值分配的公平合理。流通環節的精簡可以一定程度消除腐敗土壤，以更為快捷的速度滿足患者的用藥需求，同時也大大減少藥品流通周轉過程中的庫存成本和費用。

二、流通體系的發展趨勢是扁平化少環節

在歐美發達國家，政府對流通體系采取的管制措施一般包括市場準入和機構監管、加價率管制和利潤水平控制、防止壟斷促進競爭，以及保證偏遠地區藥品供應和通用藥替代等方面。尤其是各國普遍對流通環節利潤水平進行控制，通過監測藥品價格信息，以此為依據調整政府基金支付或醫保報銷參考價格，壓縮流通環節利潤水平，迫使流通環節不斷改革創新。在嚴格的監管和激烈的競爭下，歐美國家流通企業不斷進行產業整合、重組優化和功能拓展，目前已經呈現為扁平化體系、數量高度集中和延伸性服務功能更為全面的產業格局。各國一般均為少數幾家大型批發商基本覆蓋全國大部分市場，銷往醫院或零售藥店的藥品往往只需通過一個批發企業直接供應。此外，生產企業面向醫院或藥店的直銷業務近年也在快速發展，生產企業面向患者的郵遞售藥方式也嶄露頭角。

美國、法國和澳大利亞，前三位批發商均占據全國藥品市場份額的90%以上。在批發商數量上，美國全國藥品流通企業只有70家左右，各州藥品分銷配送商數量最多的不過14家,共有8個州分別只有1個批發分銷商。2010年英國共有3個全線批發商和50個短線批發商。澳大利亞PBS目錄藥品全部由覆蓋全國的3個大企業和另外3個小企業完成，經營額占全國銷售總額的95％以上。日本批發企業由于兼并重組，數量比10年前減少了一半，目前約為147家。我國臺灣地區2012年起在藥品流通領域實行批零一體化經營，少數批發商承擔著物流配送中心的任務和職能。

從最新歐美市場情況來看，藥品流通體系目前仍然處在進一步壓縮環節的演變過程中，具體形式包括水平整合和垂直整合，尤其是垂直層面的批零一體化整合影響重大。歐洲國家通常禁止批發商和零售商的垂直整合，以避免形成產品供方壟斷和潛在的藥品供應短缺問題。批零一體化可以獲取藥品全流通環節的利潤，有利于提高盈利能力，還有助于發展企業自有品牌或優勢產品。只要允許垂直整合的國家，批零一體化的企業就會快速出現。目前最為典型的垂直整合是英國沃博聯集團，其前身是英國的波姿藥店，后逐步與生產流通企業整合形成聯合波姿企業，實現了生產流通零售全鏈條的整合。2015年進一步與美國Wallgreen藥店集團整合，形成了國際化的新型藥品流通企業沃博聯集團。

由于藥品市場的集中度相當高, 這些國家不僅可以對藥品市場進行非常有效的監管, 而且有效降低了監管成本。從藥品價格形成來看，歐美國家藥品總價格構成中生產環節一般占60-70%，批發商一般占5-10%左右，藥店占20-30%左右，價值分配呈現為鼓勵生產研發的格局。藥品費用占GDP比重平均在1.5%左右。2009年歐盟調查28個歐洲國家，有6個國家醫院用藥的標示價格為出廠價，11個國家為出廠價加上法定或醫院固定批發加成。

三、精簡流通體系促進治理體系的改善

21世紀以來，藥品領域腐敗和不道德行為受到國際社會高度關注。聯合國“透明國際組織”等團體認為，藥品領域的腐敗尤其嚴重，其治理工作始終是各國政府的難題。腐敗及相關問題高發的原因在于藥品具有“高市場價值”屬性，以及信息難以共享的特征。信息不對稱廣泛發生在藥品生產商、管制者、衛生服務者、顧客或患者之間，腐敗行為隨之呈現為多發現象。包括產業層面對沖突性利益缺乏整合，比如重視投資者利益忽視公共利益；也包括常見的禮品、賄賂和回扣等行為，尤其是在產品注冊、制定目錄、監督檢查、藥品促銷、采購銷售等環節；此外還包一系列其他形式的問題，比如偷漏稅、利益勾結、裙帶關系、政府被控等等。

為遏制以上問題，WHO在三十多個成員國組織實施了“藥品領域改善治理項目”，建議從領導體系、公共項目、政府重組、加強法治、公共意識、反腐機構等六個方面實施改革。具體方法一是從價值途徑建立道德倫理規范、行為準則、對道德規范和行為準則進行系統的社會化普及、提高領導層素質等，二是從紀律途徑在藥品部門以外建設反腐法律和舉報機制、在藥品部門內部建立內外審計和管理程序、與反腐機構、公民機構和私人部門合作等。

綜合有關理論和各國實踐，可以認為在我國當前背景下，對藥品流通體系進行政府干預、促進體系精簡是改善藥品領域治理有效手段和方法。相比眾多歐美國家直接控制流通企業利潤水平和有關國家完善藥品治理體系的實踐，基于公立醫院藥品集中采購的“兩票制”尚算不上過度干預，而是在我國醫療衛生體制改革總體布局和健康中國2030遠景規劃下具有重要意義和價值的政策探索。從醫療衛生角度，兩票制結合公立醫院改革，有助于快速破除以藥補醫機制，促使公立醫院公益性回歸。從藥品供應角度，兩票制有助于建立富有效率和具有成本效果的流通體系，加快理順藥品價格，促使藥品治病救人本質屬性的回歸。從產業發展角度，有利于快速調整已被扭曲的產業結構和組織體系，擺脫積習已久的歷史包袱，加快推動我國藥品流通體系走向現代化。（作者為國家衛生計生委衛生發展研究中心  傅鴻鵬） 

信息來源：醫藥代表