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      中國這兩個問題又被《柳葉刀》點名批評了……

      日期:2017/1/15

      無論是“過度使用醫療服務”還是“不充分使用醫療資源”,都是需要警惕的問題,道理我都懂,但《柳葉刀》你為什么總拿中國做例子……



      作者 | 丹萌

      來源 | 醫學界智庫


      什么是“正確的醫療”?


      著名醫學期刊《柳葉刀》最近出了一個超大文章系列,用以回答這個極其樸素的問題。


      《柳葉刀》編輯給出了號稱“最簡單”定義:正確的醫療應當是“權衡利弊、以患者為中心(包括考慮患者個人情況、價值、愿望訴求等等)、運用循證醫學的方式、考慮性價比”的治療方式。


      醫生都追求“正確的醫療”,既不能“過度使用醫療服務”(overuse),給患者的身心家庭帶去過多負擔,也不該“不充分使用醫療資源”(underuse),讓患者承受本不用承受的痛苦與傷害。


      但說得輕巧。


      《柳葉刀》此番系列報告,委托全球27名知名專家組成研究團隊,考察世界各地醫療服務的“過度使用”與“未充分使用”情況,可結果或許并不意外——無論是高收入國家、中等收入國家,還是低收入國家,其實都在面臨不同程度的醫療資源“過度使用”與“不充分使用”。



      過度診斷:16個指南中有10個對疾病定義做了擴充



      《柳葉刀》的報告中是這樣定義過度使用醫療資源的:所謂過度使用醫療資源,其實是個區間,一端是給合適的患者施以有效治療,另一端是所提供的醫療服務完全無效,或者給患者帶去極大的傷害。


      大多數過度使用醫療資源的情況都介于這兩個極端之間。


      比如過度診斷的問題:隨著一些疾病的定義被拓寬,一些過去不認為的病的癥狀都會被診斷為“病”。


      一個典型的例子是癌癥早篩。


      近年來,癌癥早篩被很多國家所提倡,比如一些甲狀腺增生、甲狀腺結節都曾被認為是惡性腫瘤——這都是過度診斷的后果。


      這次的報告考察了美國近年來修改的指南,16個指南中有10個對疾病定義進行了擴充,這些都會為未來的過度診斷埋下伏筆。


      比如慢性腎病的定義在被擴展后,有相當一部分毫無癥狀的老年人被認定為“生病”,大約有30%被診斷為進展期腎病的老年患者根本找不到腎臟損傷的標志。



      中國抗生素濫用與剖宮產率居高不下被“點名批評”



      世界各地的藥物濫用和過度手術問題也被《柳葉刀》認真總結了一番。


      中國的抗生素濫用和剖宮產率居高不下的問題也再次被翻出來“點名批評”。


      其實早在2011年,世界衛生組織(WHO)就很關心中國抗生素濫用問題,當時中國住院患者的抗生素使用率達到70%,比30%的國際平均水平高出一倍還不止。


      還記得去年號稱“革蘭氏陰性菌最后防線”之一的多黏菌素的耐藥變異嗎?當時各國醫學專家都是一片哀嚎:抗生素最后的防線失守,人類無藥可醫,指日可待。


      要知道,多黏菌素的耐藥變異發生最多的地方正是中國!



      而另一方面,《柳葉刀》也很“憂郁”我國的剖宮產率,根據報告描述,“中國政府不斷削減醫院的補貼,導致很多醫院不得不從患者診療過程中賺錢”。


      在中國農村地區,有27%的醫院存在濫用醫療資源的情況,一個典型的例子就是剖宮產,《柳葉刀》報告指出,中國農村地區的剖宮產率達到了驚人的46%!


      全世界每年大約進行620萬次“不必要的剖宮產”,中國和巴西,兩國合力占據了其中的一半……


      當然被“批評”的絕不只是中國,美國的子宮切除術、西班牙的膝關節置換術、德國的心臟介入,都被“點了名”。



      醫生不按標準來,患者不按標準治



      再說說醫療資源使用不充分。


      提到這個概念,人們總會首先聯想到第三世界國家,《柳葉刀》開篇即指出了這個誤區。


      事實上,無論是高收入還是中低收入國家,都會出現這些問題,只是表現形式不同,比如在高收入國家中,因為金融壁壘,也會出現普通人無法獲得醫療資源的情況。


      在澳大利亞,只有57%的成年人獲得了應有的醫療資源,而在美國,2003年的一個數據顯示能夠按推薦方式治療的患者只有54.9%。


      中國也多次被“for example”。


      比如,《柳葉刀》說,很多醫生不按照標準治病,就拿中國做了例子。


      在中國,2014年的一個研究表明,19%的非瓣膜性房顫和急性腦卒中患者是不使用抗凝治療的,那些醫生擔心患者有出血風險,所以不會使用這一治療方法。


      還有,患者也常常不定期來隨訪,或是接受標準治療方案——當然這里的原因就多了,距離、經濟能力、文化差異、甚至恥感都可能影響他們做選擇。


      《柳葉刀》再次以中國為例,有30%不使用華法令阻凝劑的患者是因為自己擔心出血,拒絕抗凝。


      不得不說,為了能讓患者真正享受“正確的醫療”,我們還有很長的路要走……


      參考資料:


      http://www.thelancet.com/series/right-care

      http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext

      http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30946-1/fulltext

      http://www.medscape.com/viewarticle/874238


      信息來源:醫學界智庫

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