兩票制真實效力尚待觀察

日期：2017/1/19

近來，隱藏在“陽光”之下的藥價問題再次成為社會關注的焦點，醫藥企業與醫療機構等利益相關方沆瀣一氣，通過逃避監管，達成灰色利益鏈條等方式從藥價中謀取暴利。而這種非法所得是以犧牲患者的經濟利益乃至生命健康為代價取得的。從這一點上看，虛高藥價背后給整個社會帶來了負效應，利益相關方是以“殺雞取卵”的方式來謀求暴利，而這個欲壑需要拿整個社會的道德良知、民生經濟、法律尊嚴來填補。

醫藥問題涉及到的不僅僅是經濟問題，藥是拿來治病救命的，但是作為醫藥和醫療的供給方，以此來要挾需求方，而在這種交換過程中，作為需求方的患者是沒有任何議價能力的。正因為醫藥服務市場的這一特殊現象，使消費者陷入到這種弱勢“陷阱”當中，可以說患者對于虛高的藥價既恨又怕。如何讓民眾打消對高醫療費的顧慮，特別是讓普通老百姓看得起病，成為醫療體制改革，特別是醫藥價格監管的重要目標。

然而對藥價的監管可謂“難于上青天”，藥價虛高由來已久，國家發改委近20年來進行了32次強制降價，但均以失敗告終。醫藥價格的“病魘”何以如此難治？這不得不搞清楚導致藥價虛高的“罪魁禍首”到底是什么。

首先，在醫藥市場中存在這樣一個事實，即藥品的消費者和藥價的承擔者是分開的。藥品的消費者是患者，而藥品支付者是患者和國家財政、行政事業單位與企業，并且以后者為主要的支付者，前者支付比例較小，某種程度上可以說消費者和支付者分離。由于藥品的支付者主要是政府以及藥品的福利性，國家為了減輕負擔，優化有限財政資源的配置，有效的引導藥品價格，這就造成政府對藥品價格的管制。

其次，醫藥不分局面的存在，造成了醫藥市場的價格失靈現狀。醫療衛生事業具有“公益性”，因此為醫療衛生提供需求的產品，一般都通過公共采購的形式，其生產流通都要嚴格受國家宏觀調控。對于生產企業，醫院替患者向其提出藥品品種、數量和質量等等，是藥品的購買者；對于患者來說，醫院給患者提供藥品的種類、數量等等，是藥品的提供者。醫院這種既是買方又是賣方的雙重屬性，使得醫院成了決定藥品價格的壟斷者，完全與供求雙方決定商品均衡價格的理論相違背。造成市場機制特別是價格機制對藥品的供求調節完全失靈，即市場“失靈”。

再次，醫療機構分配制度的現狀決定了其有通過其它渠道獲取收益的動機。目前國內多數醫院普遍實行的內部分配模式是目標考核計獎模式，其基本做法是：職工工資按國家規定的標準與考勤發放，獎金按責任目標考核結果計發。這種模式在某種程度上體現了效率與公平，由于責任目標的制定和考核方法的合理性難以確定，獎金的多少基本上是按科室和職工創收高低所決定的，而這往往同科室性質有關。一些擁有大型檢查設備的科室很容易獲得高額獎金，而一些檢查項目少、用藥少，收入少的科室盡管付出了大量的勞動，獎金卻很低。這種模式很容易挫傷職工的工作積極性，也助長了醫生在患者身上創收等不良醫療行為的出現。

最后，醫藥定價機制的混亂、隱蔽導致藥品價格存在隱性增長空間。當前，由于藥品市場競爭的日趨激烈，藥品定價機制不透明、新藥研發滯后、制藥企業準入“門檻”不高、企業間無序競爭及醫療機構監督機制薄弱等原因，自身利益與銷售利潤的直接掛鉤使醫藥代表陷入帶金交易的“漩渦”，而且為了完成交易，醫藥代表會給院方和醫生許諾高回扣，由此形成了企業、醫藥代表和醫生之間的“黃金組合”。

正因為醫藥市場長期以來存在多種不合理因素的制約，導致“市場之手”和“政府之手”對藥價的調節均失靈。正所謂上有政策下有對策，對于醫藥價格問題，僅通過單純調低藥品價格無法起到真正降低藥價的作用。這種單純的限價措施只會導致一降價，有些藥品消失了，換個身份重新上場，藥價一直沒有被降低。藥價虛高不僅增加了老百姓的醫療費用，也增加了醫保基金的壓力。藥品價格居高不下的詬病一直沒有真正被治理。

藥價問題事關民生大局，所以對于當前藥價虛高的現實情況，有關部門做出了快速反應。國務院醫改辦日前會同國家衛生計生委、食品藥品監管總局等多部門印發試行通知，“兩票制”將率先在綜合醫改試點省（區、市）和公立醫院改革試點城市執行，鼓勵其他地區推行“兩票制”。2017年擴大“兩票制”實施范圍， 2018年爭取在全國推開。

可以說“兩票制”是應對當前高藥價開出的一劑“良方”，那么這劑“退燒藥”能否奏效呢？這就必須搞清“兩票制”到底是什么？所謂“兩票制”，是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。它砍去了產品代理環節，并且取消藥品加成。這是藥品領域的一項重要改革，目的是減少藥品的流通環節，使中間加價透明化，進一步降低藥品的虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

從“兩票制”的具體含義來看，其僅僅是控制住流通環節，但是對于藥價虛高的癥結問題似乎并沒有觸及到，可見其真實效力還尚待觀察。從藥價形成的根源來看，藥價虛高的問題是一個長期的由多重因素造成的結果，僅僅通過“兩票制”很難一次性解決問題。長期以來醫療服務領域已經形成了醫院到藥企的“扯不斷理還亂”的“灰色利益鏈條”，而且這一利益輸送渠道很難在短時間內通過一道簡單的行政手段徹底斬斷。所謂藥價虛高只是這個利益共同體顯露出來的“冰山一角”，因此藥價整治需要有長遠眼光和全局意識，在醫藥改革的政策制定上還不得不考慮各方利益。只有打破原有的畸形發展格局，才能引導醫藥行業走上市場化道路。

信息來源：萬英會