“兩票制”根本解決不了回扣高藥價

日期：2017/1/19

談及藥價，特別是醫院的藥價，相信各位都有類似的感受，那就是價格高的令人難以接受。如何降低虛高的藥價，如何確保醫改實效落地，更是相關部門的職責所在。藥價虛高確實與中間流通環節具有一定聯系，流通環節的過多，必然影響到藥品最終定價。

那么“兩票制”的落地，相對來講，壓縮了藥品的中間流通環節，使藥品成本下降存在較大的可能性。但藥價虛高所產生的原因，除卻流通環節過多之外，還與當前的“養醫”現狀有關。對于醫院和醫生而言，僅僅依賴于低廉的診療價值，其根本不能支撐醫院的正常運行，必然會依賴于其他方面的資金來源，藥品價格注定會被推高。即便，“兩票制”最終落地，其仍然無法規避“養醫”的現實，中間流通環節的減少，只不過是“頭痛醫頭”式的改革模式。

即便，“兩票制”能夠讓發票開具數額一致，但藥品生產廠家可以將藥價可以定的更高，給予醫療機構更多私下的贊助或補貼，從而使醫院依然獲得利潤。可以想象，“兩票制”的背后，不過做好了表面上的文章，只有找準藥價虛高的“病灶”，解開“以藥養醫”的癥結，做到醫藥完全分開，才能讓藥品維持在合理的市場價格區間。

所謂醫藥分開，就是醫院不再以藥養醫。醫院、醫生依靠自己的管理和技能生存發展，而不是靠藥廠、藥品和醫藥代表來養活。最關鍵是，患者吃那家生產的藥，不應該由醫生決定。醫藥分開的路徑從取消醫院15%的藥品加成開始，逐漸不再需要零加成后的政府補償，直至最終完全與藥房和藥品供應分離，而由藥企、藥商完成藥品供應。這也是全世界醫事管理、藥事管理的成功經驗。

1月10日 《人民日報》：自2017年起，全國11個綜合醫改試點省(區、市)和200個公立醫院改革試點城市率先推行“兩票制”。

經濟觀察報：兩票制的改革，正在對全國5065家藥品生產企業、接近2萬億藥物使用規模的銷售體系產生重構。11000多家代理商或將“沒有明天”，全國300萬醫藥代表將面臨轉變就業。   

醫藥主管部門：“為了有一個良性的醫療市場，我們堅定不移走兩票制。”　　

多數代理商們：在兩票制大幕下，無法和藥企順利開票，因為無法充賬。財務的能耐有多大，我的銷售增長就有多快。

部分財務人士喊出：“跳槽將成為常態，一個企業堅持兩個月，隨時找工作。”

國務院：“公立醫院藥品采購逐步實行‘兩票制’，鼓勵其他醫療機構推行兩票制，減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業集中度，打擊‘過票洗錢’，降低藥品虛高價格，凈化流通環境”。

藥品營銷公司、咨詢公司：暫時成為藥企們的救命稻草，一些代理商也開始將公司屬性做變更。“但這其中風險仍然很大。”如咨詢公司，為藥品生產企業提供咨詢服務而建立合作，企業給這類公司開增值稅普通發票，之后回款到咨詢公司賬戶。這樣看似公對公，財務總監不違法，但關鍵在于稅務部門是否追究。

國家食品藥品監督管理總局：全國13508家藥品批發企業中，前100位藥品批發企業主營業務收入占同期全國醫藥市場總規模的80%，集中度不夠。如果以中國目前年藥物量接近2萬億來算，80%的銷量在前100家，那么剩下20%的藥品市場被13300家批發企業瓜分，那么平均一個企業的銷量也就是2000多萬。“為什么會出現這么多批發企業？為什么有這么多的流通環節？為什么有這么多的銷售人員？靠什么養著？”

國家食品藥品監管總局藥化監管司司長丁建華表示：目前全國有12000家批發企業，“兩票制”的實行有助于藥品流通企業的優勝劣汰、兼并重組，進而會提升行業的集中度。食品藥品監管部門將把“兩票制”執行情況納入監管內容。“要做到，貨、賬、票、款、證的一致性，我們叫五個一致，要納入到我們的檢查工作當中。發現問題要向當地的省級招采部門通報情況。不良記錄當中不施行兩票制度，觸犯藥品流通管理的相關規定，這些要嚴格處理、嚴格處罰。”

蒲公英論壇清風無嗔：“兩票制”根本解決不了回扣高藥價

 醫藥商業企業從其下游客戶醫院那里是無法獲得凈收入的，其凈收入要從上游企業（即藥廠）那里獲取，因此其業務——無論是名目上的還是實質性的——不能局限于狹窄的藥品經銷。于是，中國式CSO企業，常常以醫藥咨詢、醫藥物流、醫藥信息管理等名目出現，而那些能將多種業務融為一爐的大中型企業，將在CSO救亡圖存般的醫藥市場上占據重要地位。

更為重要的是，中國式CSO企業在面向醫藥終端尤其是公立醫院的時候，絕不能再自限于配送商、醫藥代表、藥蟲子的角色。歸根結底，公司的業務方向，是把從制藥企業那里獲取的收益，設法轉移給醫院。至于如何轉移，盡管有不少辦法，但終究是較為困難的。

醫院可以將醫療服務核心之外的業務，諸如藥房運營與管理、耗材器械采購與管理、信息管理、融資管理、物流管理、后勤管理、技術開放服務、學術支持服務等，都外包出去。這樣，在制藥企業和醫療機構之間鏈接的，就不僅僅是CSO，而是一個綜合性的醫院服務企業。

醫院把這些服務外包，一般并不向提供這些服務的企業支付外包費，反而還需要從綜合性醫療服務公司那里獲取一定的收益。如何做到這一點，很簡單，讓醫院技術入股，成為新公司的股東即可。

盡管政府部門以及很多持政府主導型發展模式的學者都聲稱，公立醫院不是改醫院，而是改政府，但在政府實施的多項“藥改”政策下，需要大改特改的恰恰不是政府，而是醫院。兩票制，也是一樣。

當然，平心而論，兩票制的實施需要政府的大力施為。相關政府機構多了三件事情。其一，監管者需要盯著制藥企業、商業企業和公立醫院，查看發票的數量；其二，政府部門會替公立醫院遴選若干家商業企業負責藥品配送；其三，政府主導的“二次議價”必將出臺。政府官員成為勞苦大眾利益的代言人，同藥企展開談判，然后還要將侃下來的藥品收益轉化為公立醫院醫務人員的年薪。

與政府撼動自己的公共管理相比，再行政化之舉對公立醫院的管理有更大、更廣的撼動作用。不可否認，在政府對醫療服務實施行政定價制度，而且大宗醫療服務項目的價格偏低甚至畸低的情況下，公立醫院根本無法從醫療服務提供中獲取應有的足夠收益。于是，無奈的選擇就是過度醫療，而最簡單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴藥。由此，醫療服務不僅不值錢，而且醫務人員與公立醫院的公眾形象也下落，盡管百姓看病治病還是離不開公立醫院。

由于政府對公立醫院藥品銷售的加價率進行管制，在藥品零差率的新政下，公立醫院，藥品的進貨價等于銷售價，而進貨價必須執行省級政府主持的藥品集中招標確定的中標價。在多重價格管制的情況下，藥價虛高無法撼動，只有在藥價虛高的情況下，公立醫院才能維持運營。

藥價虛高之弊盡人皆知，而政府自然也必須順應民意除之而后快。零差率實施之后，公立醫院藥品銷售的合法收入（15%）沒有了，而虛高中標價下面的獲益空間也因兩票制的實施和嚴打商業賄賂而被堵死了。那么，公立醫院如何運營？

 一個招數是調整醫療服務價格，說白了，給大宗醫療服務項目漲價。這還是需要政府的行政力量施為，公立醫院是無能為力的。但行政力量并非法力無邊，漲價的事情必須緩步慢行，重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。

中國的藥品流通分為兩種模式，一種是企業自建營銷隊伍，另一種是代理商模式。代理商模式中，代理商的回報是傭金。此種傭金制模式幾乎伴隨著中國醫藥市場從90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁榮。市場實際運行中，代理商分為全國代理、省級代理、地區級代理。由于中國地域廣闊，即使一家年營收過億的大型代理商，也無法自建覆蓋全國的銷售隊伍，因此會出現二級、三級、四級代理。然而，由于層層代理，這一系列中間環節層層加價，促使藥品價格虛高，且行業亂象叢生，倒票、過票等等行為屢見不鮮。
   

 虛高藥價下的藥品暗收入，原本是以“吃回扣”的方式流向醫院、醫生。而“回扣”所需現金，必須通過各類醫藥商業公司的“倒票”提取出來，這就是醫藥流通環節過多的真相。在全民詬病藥品回扣和政府打擊醫藥商業賄賂的大背景下，“吃回扣”成為違法缺德之事。于是，各種“回扣合法化”的路子就應運而生。

最簡單的，就是醫藥企業給醫院做慈善，“無償”提供設備，“贊助”學術會議，“幫扶”醫生充電，等等。稍復雜的是醫院開設醫藥公司，按市場批發價購入藥品，然后再以“虛高”中標價向自己的醫院“供貨”，差價帶來的收入成為“醫藥公司”利潤，分給醫院的醫務人員。

更時髦的做法，是醫院將藥房設施和藥事服務外包給醫藥商業企業。這種“中國式外包”，發包方不僅不給承包方一分錢，反而還從后者那里獲取收入（基本上占藥品供應額的25%-30%）。至于醫藥商業企業以何種會計名義給醫院供款，群眾的智慧是無窮的。

多年來，各國政府一直在努力破解醫藥分家，破解以藥補醫，但是實際效果并不那么明顯。其實，從整個亞洲而言，各國在醫療改革中都走過艱難的“醫藥分開”改革之路。從商業社會基礎上發展起來的歐洲和北美，早在13世紀就出現了診療和藥品行業分離的法律。所以對于歐美國家來說，先找醫生開處方，再找藥劑師開藥，早已順理成章。但對于歷經數千年中醫傳統的一些東亞國家如中國、日本、韓國，“醫藥合一”，有著強大的文化基因。傳統的中醫體系下，大夫身兼醫師與藥劑師兩職，既看病也開藥，逐漸形成了規則。

藥廠和藥品以經濟利益最大化為目標，而公立醫院和醫生以治病救人的公益為最高目標，其經濟利益通過提升醫事的管理效率和高超的技術、良好的服務來實現。藥廠和醫院組織目標不一致，不該讓它們同床異夢。藥廠不再依賴醫院和醫生，它們通過提高藥品質量、合理定價、提供優質服務等正常的商業手段和市場競爭，最終實現優勝劣汰，這樣必然會促進整個藥品行業的良性發展。

藥品成為醫院、醫生生存和發展的重要財源，甚至成為醫生的飯碗，過度用藥、過度治療難以消除，看病貴難以解決。醫生不能通過自身技術和能力實現個人價值、獲得收入報酬，而需要借助開藥、賣藥來獲得收入，這種計劃經濟條件下的制度設計不改變，會有一系列惡果：看病貴會成為必然，醫保支付必然超支，藥品范圍大大提升，藥品供給量大幅增加，藥物副反應大量增多，老百姓成麻袋往家搬藥的奇怪事成為常態。

1.德國　　
德國醫藥是分開的，藥品供應商通過免費送藥到病人家里等手段來競爭，根本不可能通過醫院提高銷量，哪里還有什么藥品回扣和價格虛高？

2.俄羅斯
俄羅斯醫藥市場目前排名全球第11位。對于俄羅斯居民來講，進口藥異常昂貴，但是基本生活藥品卻非常便宜。大部分居民普遍表示完全能夠接受目前藥品價格。依靠俄羅斯的免費醫療體制，病人在指定醫院住院后，所有的治療和藥品均全部免費。只有在不需要住院的情況下，病人才需要自行購買用藥。

醫院里基本實行醫藥分離體制，即醫師開出處方，患者自行在藥房和售藥點買藥。醫生在開藥時，由于不清楚患者的經濟情況，一般提供兩種方案，一種較貴的進口藥，另一種是廉價的普及藥，患者可以根據自身情況自由選擇。如果患者得的是常見病，醫生只會開出最普通具有多年歷史的廉價藥。根據調研分析，俄羅斯居民的人均藥品消費額相當低，每年約為600元人民幣。最終決定購買某種藥品的不是醫生，而是病人。因此，俄羅斯醫藥市場上最受歡迎的十大藥品歷來是非處方藥，這與美國和歐洲其他國家完全不同。

俄羅斯政府為了控制藥價采取了一系列措施，30%的藥品被列入基本生活藥品名錄清單，價格由政府嚴格管控。政府規定的藥品價格最大上限使得國營藥店不能擅自提價，平均利潤不超過5%-7%。甚至從這些藥品的出廠價格、物流過程到銷售價格，每一環節都受到監管。同時實行醫療保健現代化的金融扶持計劃，撥出大筆資金購買昂貴的藥物，用于治療腫瘤、心臟病和呼吸系統疾病，這在很大程度上依賴于國家投資。

值得注意的是，外國制藥企業占俄羅斯藥品市場75%的份額，有專家預測幾年之后這個數字可能還會增長，達到90%—95%的藥品市場將被外國企業控制。俄羅斯采取了哪些應對措施呢?

當下西方進口藥品價格普遍大幅度高于俄羅斯本國同類產品，許可進口新特藥的價格則更高。進口量一直呈增長趨勢，在歐美經濟制裁和盧布貶值的大環境下，進口藥價格出現了飆升趨勢，這讓俄羅斯民眾非常不滿，只能被迫放棄進口藥選擇國產基本藥品，對此俄羅斯政府為抑制進口藥的擴張和保護俄羅斯民族制藥企業頒布了2020醫藥規劃。其主要戰略目標是將俄羅斯國產藥品在市場中的比重，由目前的25%提高至50%，并希望將一些主要治療領域的藥品國產化，到2020年國產藥品比重將達到90%，同時通過法案，取消稅制優惠，凡進口藥品均需增收增值稅。俄羅斯希望通過借助新的發展戰略來改變當前的醫藥行業復雜的形式，進而全面平衡藥價造福民生。
　
3.澳大利亞
在澳大利亞如果生病民眾幾乎無需為藥品開銷發愁。作為澳大利亞全民醫療保險制度的重要組成部分——自1948年就開始實施的“藥品福利計劃”(PBS計劃)對控制藥品價格起到了極為重要的作用。藥品福利計劃籌資獨立于全民醫療保險制度籌資之外，由聯邦政府全額提供，單獨運行。

澳大利亞聯邦政府按照一定程序，將常規藥品確定為全民健康保險的處方用藥。凡是納入到藥品福利計劃的基本藥物，由政府制定每種藥品的最高報銷價，而這個價格一般低于市場價格。此外，澳大利亞政府還針對不同人群制定了不同的個人支付上限。

澳大利亞的藥品特別是一些無可替代的處方藥價格并不算貴，自從1948年7月1日起，澳大利亞已經實施藥品福利計劃，簡稱PBS計劃。在這個計劃下，很多處方藥的價格由國家補貼，而且所占的比例非常大，最初的PBS計劃國家補貼了140種處方藥。而在近70年的發展之后，目前PBS藥品補貼計劃補貼的藥物品牌已經高達數千個，而藥物種類也已經接近千種，覆蓋了很多人們生活當中必不可少的處方藥。2010年的一項統計數據顯示，被列入藥品福利計劃的藥物費用當中，平均政府補貼的比例占到83.7%，而患者所需要支付的費用只占到不到17%，此外在2007年的國家健康修正案中，藥品價格逐年下降再次被強調，比如在2016年10月的一次全國價格調整當中，有超過2000種藥品，也就是所占總數的八成的藥品被全線降價。

多年來由于政府福利的補貼，澳大利亞藥品的價格一直處于低水平。比較顯示，在所有的經合組織國家當中，澳大利亞的藥品平均價格低于整個組織整體水平的30%到40%，除了全面較低的價格之外，澳大利亞對于弱勢群體以及全年支付高額藥費的群體有額外的補助，對于失業、低收入的特許患者，藥品福利計劃會設定每一張處方買藥的最高限額，目前在6.1元澳幣，而對于每年需要支付高額藥費的群體，澳大利亞設立了PBS安全網，一旦全年藥品支出花費達到1453.9澳元，特許患者達到366澳元之后，安全網就可啟動。此后一般患者每張處方買藥的上限將設定為6.1澳元，而特許患者在安全網啟動之后，將不再需要支付任何的費用，通常情況下不管家庭經濟狀況如何，當你一年的購買藥品的花費接近1500元之后，總的花銷就很難有大幅度的再次上漲，剩下的均會由政府的福利來買單。

4.日本是如何做到醫藥分開的，其重要的三個手段對我們的借鑒最大。
作為自然資源匱乏的島國，日本“以藥補醫”問題早在明治維新時期就顯現了出來。1874年，當時的日本政府在醫療制度綱領新文件《醫制》中提出要實現“醫藥分業”。然而，此后日本醫療制度雖然發生了巨大的變化，但醫藥分業的改革卻長時間在原地踏步。直至二戰結束后，日本醫藥費用仍然奇高，而且藥品安全事故頻發。

日本民眾雖然對看病現狀不滿，卻沒有明確的醫藥分離意識。同時，社會上有能力接受醫院處方的藥店寥寥無幾。最根本的原因，是長期的“以藥補醫”使醫生和藥品行業之間形成了堅固的利益鏈條。

“以藥補醫”的深層次癥結在于：醫、患、藥三者之間沒有達成均衡的經濟關系，患者在三方關系中處于弱勢。因此，日本政府在1957年整合了包括二戰期間戰時保障機制、戰后農民健康保險等多項已有的醫療保障制度，建立了強制全部國民加入的“國民健康保險”。

根據國民健康保險制度的有關規定，日本公民必須于戶籍所在地加入國民健康保險，繳納保險金額度與個人所得稅金額成正比。此后，個人就醫時只需承擔診療費和醫藥費的50%。經過數次修改，如今個人承擔費用已降低到30%，保險范圍也從日本公民擴大到在日居住的外國人，包括留學、工作在日本的外國人。

如今，日本超過99%的人口納入了國民健康保險的管理，覆蓋率號稱世界第一。與此同時，醫、患、藥三者關系也轉換成了醫、保、藥三方關系，為改變以藥補醫狀況提供了基礎。

為了在實踐中破除“以藥補醫”現象，日本通過法律制訂了嚴格的求醫流程，其中不難看出日本國民健康保險制度的奧妙。在日本就醫，患者首先需要到醫院前臺出示保險證，領取一張滿是表格的診療卡，排號等待醫生就診。醫生完成診療后，開具處方的同時，還要在診療卡的既定項目上，標注進行的診療項目，每一個診療項目都明碼標價，一目了然，方便患者進行監督。醫生將診療卡和處方交給患者后，患者將診療卡交給收費處，按照明碼標價的30%繳納診療費。隨后，患者拿著處方離開醫院，前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據處方抓藥，收取藥物標價的30%。

通過這個流程我們不難發現，日本的醫生已經成為純粹的診療師，其行醫收入的主要手段，就是通過實施診療，填寫診療卡，換取相應的收入。

然而，單純依靠診療，如何保障醫生收入？日本政府采用了一項建設性的措施，不僅解決了醫藥分離后醫生的后顧之憂，還使得醫生這一行業成了全社會敬仰的高薪職業。那就是將醫生看作高級技術服務行業，大幅提高醫生的診療報酬。

1974年2月，日本厚生勞動省將醫生開具處方的報酬提高了67%。同年10月再次修改法規，在2月修改的基礎上，一口氣將處方費提升4倍。正因為有了這一舉措，1974年才被人們稱為“日本醫藥分業元年”。之后，日本政府不斷提高各項診療報酬，到了1990年，醫生的診療報酬已經比30年前提高了12倍。

大幅提高診療報酬后，醫生的主要收入來源從藥品變成了醫術。醫術高超、具備服務精神的醫生，被患者預約的次數就會增多，收入也會隨之提高。換言之，只有醫術和收入形成正比關系，醫生的高薪及其帶來的社會地位，才會令全社會信服。

提高診療薪酬的措施，保障了醫生的技術收益，卻無法完全斷絕醫生和藥品之間的利益鏈條。只有縮小藥價的差額利益，降低市場藥價，讓醫生在藥品買賣中無利可圖，才能真正解決問題。為此，日本政府也走過了一段艱難的探索歷程，直到1992年，才出臺了有效控制藥價的政策。

這個政策簡單來說，就是逐步將藥店從醫院剝離，作為獨立的行業扶植發展。在此基礎上，由政府來規定藥品的基準價。

1990年，日本全國共有藥店3.6萬多家，到2009年3月已發展至5.3萬多家。在政府的協調下，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長為具備出售各種處方藥資質的大店。

1992年，日本厚生省頒布了藥品定價計算公式。這個公式根據每兩年一次的藥品市場調查數據，計算出市場公定價，并且針對每一款藥品制定新的政府基準價。然后設定一個浮動百分比。經過簡單的計算后，市場公定價的誤差不能超過政府基準價的浮動百分比限制，否則就是違法。

這個百分比在1992年設置為15%，此后逐年遞減，2000年之后穩定在2%。也就是說，政府給藥房留出了足夠的利潤空間，但限制其成為暴利行業。1992年之前，醫藥費占據了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過30%，1992年后一直穩定在20%以下，并呈現逐年遞減的趨勢。

獨立藥店的發展不僅來自政府對藥品供應的調控，更在于專門性人才——藥劑師隊伍的發展壯大。截至2011年12月，日本已有注冊藥劑師27萬余人，是1990年的兩倍。所有藥劑師都需要經過大學藥學部以上專業培養，并通過考試持證上崗。
   

我們的執業藥師要加強了，要立法了。

有了這些高度專業性的藥房和藥劑師，患者就沒有必要特意去醫院劃價取藥，直接在離家最近的藥房取藥即可。不僅如此，日本政府還要求藥劑師核實醫生開具的處方，并為患者建立服藥檔案，同時提倡患者長期去同一家藥房買藥。這樣一來，患者和藥劑師的關系變得更加緊密，對醫院的依賴程度也相對降低。政府在這一基礎上控制藥價，就變得容易許多。由于藥房之間存在競爭關系，因此很難通過出售藥品獲得暴利。

在藥品價格穩定的基礎上，藥劑師和醫生一樣，專業水準和服務精神越出色，主動上門抓藥的患者也就越多，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群。患者不用再擔心看病貴，醫生和藥劑師在去掉灰色收入之后，反而成為有機會“名利雙收”的高薪職業。在此基礎上，日本基本上破除了“以藥補醫”現象。

對于回扣和高藥價，兩票制才是邁出最小的一步，將原本一體的診療和藥品行業剝離，建立現代醫療制度，必然牽扯復雜的利益關系。有人說遏制回扣和高藥價“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”。

信息來源：蒲公英