終極猜想 · 最有可能入圍新版醫保目錄的品種分析

日期：2017/1/19

就在上周，關于“2017醫保目錄已經下發各省，要求1月16日返回意見，春節前有望正式發布”的消息在朋友圈傳的沸沸揚揚，筆者早就答應醫藥魔方（微信號：iyiyaomofang）寫一篇醫保目錄分析的文章，但因俗務纏身一直拖到現在。新版醫藥目錄很可能再過1~2周就要出臺了，筆者今天即是償還“稿債"，也是希望從品種角度分析一下，期望能夠起到拋磚引玉的作用。

之前看過很多微信公眾號關于本次醫保目錄調整的分析，熱點集中在哪些產品會在本次醫保目錄調整中存有一定的優勢，有個公眾號還搞了打分制，試圖來量化醫保目錄的評選，也是蠻有意思的。近期朋友圈更是流傳一份偽目錄，屬于一眼看去就是假的那種（根本沒有2011年之后上市的藥物），有的公眾號除了發布偽目錄，竟然還把這個偽目錄煞有其事地分析了一下，也真是貽笑大方了。

那么什么才是客觀分析預測醫保目錄的正確姿勢呢？

第一點，臨床需求

應該說，醫保目錄評選如人社部所公示的那樣，是由專家來評選出來的。確實，有個別專家可能會考慮到藥品的注冊分類、科技獲獎等等，但這些實屬細枝末節，更多專家是根據自己的臨床需求來表達意見。所以，從真正的臨床需求來分析，才能準確的把握本次醫保目錄評選的脈絡。

第二點，經濟方面的因素

畢竟醫保基金從目前的收支發展趨勢來看并不樂觀，而且從現有的醫保藥品支出來看，一些產品確實存在著濫用的現象，所以必然會在目錄上有所控制。另外，藥物經濟學也開始逐漸的進入到目錄評審中來，未來醫保目錄的大趨勢可能會走向NICE一樣的藥物經濟學的動態準入。

第三點，市場方面的因素

很多產品雖好，然而上市時間太短，知曉率不夠。又或是雖然上市，然而并沒有推廣和銷售。這些都會影響進入目錄的可能。另外，雖然理論上醫藥公司在醫保目錄調整流程中是零參與，但實際上由于目錄是專家評出來的，而平時誰會與專家接觸最多呢？毫無疑問就是醫藥公司，特別是大型跨國的制藥公司。他們對于產品市場未來的看法，對于醫保目錄的判斷，都會體現在目錄評審前所做的工作中。

下面我們進入到具體分析。先來回答第一個問題，真正的臨床需求是什么？從04到09版目錄，哪些產品體現了專家的臨床需求？無外乎以下幾類：

1. 新的治療靶點或者說新藥理機制的產品。

2. 成熟靶點的me too類產品，目錄內已有同類產品。

3. 有臨床意義的劑型改進。

在以上三類產品的基礎上，加入一些經濟性的考量，再結合一些市場方面的因素，就會形成最終的目錄了。

再讓我們來回顧一下09版目錄，西藥新增的品種是226個。從領域來看，精神科8個，神經內科7個，乙肝6個，眼科6個，糖尿病6個，抗微生物類5個，以上屬于增補比較多的類別。在對全球TOP50藥企的產品進行統計后發現，老大輝瑞和老二諾華加起來就占掉了18個名額，50強加起來大約要占掉1/3的名額。再加上50強以外其他外企的產品，恐怕要占到全部新增品種的一半以上。因此本文重點對全球TOP50藥企的品種進行分析，部分類別也會涉及少量國產藥品。

糖尿病治療領域毫無疑問是17版目錄最熱的熱點之一，新藥理機制產品的大量上市，且在慢病治療領域，醫保目錄毫無疑問可以決定著產品未來幾年內的發展，所以這些新產品均被寄以厚望。

1. 新的人胰島素類似物。谷賴胰島素（超短效人胰島素類似物）希望很大，而德谷胰島素（長效人胰島素類似物）目前尚未上市，預計無法趕上這次目錄評審了。

2. GLP-1。艾塞那肽和利拉魯肽希望都挺大，但GLP-1目前價格還是比較昂貴，可能會成為一定的阻礙，至少會對支付加以限制。

3. DPP4抑制劑。維格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等5個產品希望都很大，DPP4預計會成為進入目錄產品數最多的一個類別，但同樣，支付限制也很有可能會出現在DPP4的備注欄里。

4. SGLT2抑制劑。非常遺憾，SGLT2類產品目前還沒有產品上市，預測是無法出現在本次17版目錄中了。

5. 其他。目前沒進入目錄的還有個米格列奈，格列奈類09版目錄內已有2個，感覺從經濟方面考慮還是希望很大。

精神類藥品其實比較特殊，在09版目錄中，本類藥品幾乎增補了當時上市的所有產品和所有劑型，仿佛有額外的光環加成一樣，有人說是為了維穩，也有人說是別的一些原因。不管怎樣，考慮到我國的精神疾病的治療現狀，確實增多一些產品也是非常有必要的。

1.  精神分裂癥。齊拉西酮注射劑，考慮到目前治療急性激越的針劑只有氟哌啶醇和氟哌利多2個老藥，希望還是挺大的。

帕利哌酮緩釋和帕利哌酮注射劑，作為利培酮的更新換代產品，口服劑型已經在09年進入目錄了，同樣希望很大。

2. 抑郁癥。阿戈美拉汀，雖然抑郁藥目錄內已有不少，但這個產品從機制上來說還是有著自己的特點，而且精神類確實這幾年也沒什么新產品了，考慮到這點也應該進。

3. 口崩片劑型。有待驗證的消息傳聞口崩片劑型會合并至口服常釋劑型，那么09版目錄中唯二的口崩片（利培酮、阿立哌唑）在17版目錄中條目上都會有所改動。如果這條消息屬實，那么對精神科產品都是一個利好，畢竟考慮到患者的依從性，精神科藥品是最需要口崩片劑型的。

隨著限抗令的推進，對抗生素的濫用起了不小的遏制，當前的用藥金額已經讓位給心腦血管類藥物，未來應該還會進一步下降，實在是可喜可賀。隨著耐藥菌的出現，抗生素的研發也進入到了一定的瓶頸，目前還沒進入目錄的外企產品可以說都是十分珍貴的品種了。而沒進入目錄還有不少國產藥品，但多數是青霉素類或頭孢類與β內酰胺酶抑制藥物的復方產品，雖然存在著省級品種增補數量最多的產品（頭孢曲松他唑巴坦），但從產品屬性來說實在是乏善可陳，不提也罷。

1. 四環素類。替加環素，大名鼎鼎的老虎是也，實在想不出不進目錄的理由哈。

2. 碳青霉烯類。厄他培南，這個產品應該是05年就上市了，而且應該參加過09版的目錄評審。既然錯過了09版，想必17版就不會再錯過吧。

3. 糖肽類。達托霉素，繼萬古霉素之后第二代糖肽類，應該希望很大，但預計會有限制。

4. 抗真菌類。泊沙康唑，是伊曲康唑的衍生物，第二代三唑類抗真菌藥物，抗真菌類09年增了不少，這個產品是更新一些的，希望很大。

5. 抗病毒類。扎那米韋，產品是很好的治療流感的藥物，但給藥途徑國內只有吸入粉霧，價格也不便宜。而優勢在于流感方面新藥實在是比較少，短期的未來也不會有什么新產品了。

替諾福韋酯，衛計委談判的3個產品之一，比起另外兩個原本有慈善贈藥的腫瘤產品，本產品的降價幅度還是非常巨大的，所以還是看好能進入目錄的。

心腦血管類藥物是目前的用藥第一大戶，也是醫保基金開支的第一大戶。特點是絕大多數產品都屬于慢病領域，需要終身服藥，所以自然也成為醫保目錄的大熱門。

1. ARB。奧美沙坦，06年就已經上市了，但并沒有進入到09版目錄。好在增補進入了不少省級目錄，目前銷量也在看漲，所以希望還是蠻大的。

依普沙坦，13年才開始在國內有銷售，而且這個產品用藥量較大，還是一天2次服藥，在ARB的競爭里看不到什么優勢，所以感覺想進目錄難度比較大了。

值得一提的是，在ARB里面，國產的新藥阿利沙坦挺有希望進入的，一方面這個產品屬于氯沙坦鉀的前體藥物，療效和安全性等于變相都得到了驗證，另一方面這個產品的光環確實不少，化藥1.1加上國家“十二五”專項，吸引了不少眼球。

另外，原有的降壓藥類的復方，其中多數為ARB+利尿劑，這次也很可能直接進入目錄，這是由于復方藥物的審核很可能從09版的省級審核變回國家審核（04版目錄復方藥物是直接在國家目錄內的）。

2. 調脂類。依折麥布，09版目錄的遺漏產品，增補進了很多省級目錄，加上最新的指南支持，感覺屬于必進的產品。

氟伐他汀緩釋，解決了氟伐他汀普通劑型一天服用兩次的問題，可以說在依從性方面追平了其他的他汀，另外就是價格上也是追平了其他的他汀——我指的是降價，把產品做成緩釋劑型反而大幅降價的產品你見過沒有？沒有的話，這個就是了。

他汀家族里還有個最新的產品是匹伐他汀，雖然不是50強的產品，但產品自身屬性不錯，所以同上面2個產品一樣，都是希望很大的。

另外，他汀類在09版醫保內有個硬傷是限二線用藥，隨著指南和專家觀念的更新，預計在17版就能夠得到解決了。

PCSK9，這類藥品目前國內還沒上市，但從目前國外的定價來看，即使國內上市了，醫保基金也是夠嗆能承受，確實是太貴了。

3. 血小板聚集抑制。替格瑞洛，這個產品前有氯吡格雷已經在09版目錄，后又有強大的市場和銷售支持，即使目前不在醫保目錄，能看到的銷量也是非常大的。再加上產品自身確實也很有特點，應該算是17版目錄的必進藥品之一了。

4.  抗凝類。磺達肝癸鈉，肝素衍生物，09版目錄的遺漏產品，增補進了很多省級目錄，適應癥也比08年剛上市的時候拓展了很多，希望很大。

達比加群酯，比較新的產品，比起09版目錄的老前輩利伐沙班和上面的磺達肝癸鈉，本品目前只有循環類的適應癥，這也就直接避免了被限制適應癥了，感覺很機智的樣子，哈哈。（09版利伐沙班限了關節置換的適應癥，臨床應用收到了很大限制）進目錄希望也很大。

阿哌沙班，目前只有關節置換的適應癥，感覺有點兒傷。另外就是前些日子施貴寶退出，變成輝瑞一家來推廣，可能也會造成一些影響。

本類產品最怕的就是像09版利伐沙班一樣有適應癥限制，但隨著指南的進一步更新，作為華法林的優秀替代品，還是很有希望取消掉限制的。

4. 其他。尼可地爾，最新版本的硝酸酯類藥物，也增補進了很多省級目錄，希望很大。

輔酶Q10，這個產品很多國家是作為保健品或者食品添加劑上市的，所以在很多專家的印象里就直接打了折扣，雖然增補進了不少省級目錄，但進目錄方面還是存在著挺大風險。

曲美他嗪緩釋，曲美他嗪普通劑型應用非常廣泛，緩釋劑型改良了依從性問題，毫無疑問希望很大。

伊伐布雷定，降低心率，全新治療靶點的產品，理論上是絕對必進的產品。但存在一定的風險可能來于上市時間太短了（50強所有待進目錄的產品里只有3個是2015年后上市的），可能在產品知曉率方面有些問題。

托伐普坦，特異性拮抗精氨酸加壓素，從機制上來看比較獨特的產品，特別是針對于利尿劑抵抗的患者是個福音，但是價格上還是有些昂貴。

沙庫必曲/纈沙坦，LCZ696，國內上市不知道要等到哪年？但17版目錄肯定是趕不上了。而且從目前國外的定價來看，這個產品對于醫保基金來說也是有些過于貴了。

比較熱門的類別就是上面幾類，預計也會是17版目錄的主要增補類別，下面來看一看比較小類別但也值得探討一下的產品。

1. 普瑞巴林。用于治療外周神經痛，國外銷量還是蠻大的，也是指南推薦的產品，這次目錄應該希望很大。

2. 茚達特羅。長效吸入β2受體激動劑，用于慢阻肺COPD的維持治療。這個產品比起同類的早期產品療效上更有優勢，應該希望很大。

3. 重組人凝血因子Ⅸ、重組人凝血因子Ⅶa。這兩個產品是非常有希望進入目錄的，09版目錄的重組人凝血因子Ⅷ開了個好頭，這2個產品的納入可以為血友病患者帶來更多的福音。

4. 普蘆卡必利。高選擇性5HT-4受體激動劑，目前目錄里沒有什么太好的治療慢性便秘的藥物，所以希望很大。

5. 輔助生殖領域。重組人促卵泡激素、重組人促黃體激素、重組人絨促性素、西曲瑞克、加尼瑞克都有希望進入目錄。畢竟我國的計劃生育已經逐步的走向鼓勵生育，所以輔助生殖的產品進入目錄應該會很受群眾歡迎的。

6. 避孕&雌激素缺乏。這類產品目前沒進目錄的還挺多的，特別是新上市了一些貼劑的劑型提高了依從性。但我還是不太看好，所以具體品種這里就不列舉了。最終的結果估計還是會進幾個，但不會進太多的。

7. 非布司他。痛風和高尿酸血癥的好藥。目前此類產品只有別嘌呤醇在目錄，但別嘌呤醇的不良反應太成問題了，這個產品進目錄毫無疑問也是眾望所歸的。

8. 小牛血去蛋白提取物，傳說中的“神藥”，增補進入的省份也挺多的，但我個人并不看好。

原因就是這藥太“神”了，有數據顯示，2009年～2014年這個產品的年平均增長率達到了28.84%，2014年國內22城市樣本醫院用藥金額為12.39億元，在基金緊張的大環境下，我實在是不看好這種很容易造成濫用的產品進入目錄。

9. PDE5抑制劑。西地那非、伐地那非、他達拉非3兄弟，寫一下的理由是有人問我偉哥這次能不能進醫保……我的答案當然是不能，目錄暫時還不可能支持這類藥品。當然，有人會拿肺動脈高壓來說事，但目前這3兄弟國內都還沒有這個適應癥，所以肯定還是不可能的啦。

10. 戒煙。伐尼克蘭，控煙呼聲越來越高，把戒煙藥物納入目錄的呼聲也不小，但這個產品價格并不便宜，特別是再考慮到我國煙民的數量，所以很難講能不能進。

11. 減肥。奧利司他，比起ED和戒煙，減肥其實更是個大眾話題，肥胖也會導致心血管疾病等等，但感覺把這個產品納入目錄還是太勉強了。與其指望這個，還不如指望利拉魯肽能夠沒有限制的進目錄，畢竟利拉魯肽國外是有減肥的適應癥的。

可能看到可能有人會說，為什么沒有提及腫瘤藥物，特別是靶向藥物，不是一直呼聲很高么？這是因為在17版目錄中，多數腫瘤藥物很可能會走談判的形式來實現醫保報銷，很可能報銷比例也會不同于原來的甲乙類目錄，這塊的細則預計要到下半年或者更后一些才會制定出來。在此把比較熱門的靶點和產品分類總結了一下，可能也會有個別產品直接進入目錄，但估計多數還是要談判的。

1. 腫瘤化療。化療仍是腫瘤治療的基石，比起靶向藥，這類藥物在原有目錄內就有相應的類別，所以直接進入目錄的可能性也會大一些。特別是如伊達比星、培美曲塞已經進入了一些省增補的目錄，可能還是蠻有希望可以直接進入目錄的。地西他濱、白蛋白紫杉醇在09目錄有相應的類別，希望也是有的。

2. 腫瘤激素類。阿比特龍、阿那曲唑、氟維司群，同上面化療類的產品一樣，09版目錄內是有相應類別的，所以也還有希望直接進入目錄

3.  靶向藥物。

類風濕關節炎&強制性脊柱炎：靶點TNFα，依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗，其中阿達木單抗已經是世界銷量第一的藥物好幾年了，但在國內銷量一直非常一般，其中醫保不能報銷也是最大的問題吧。另外靶點IL-6，托珠單抗，也是國外指南的一線治療藥物。還有就是靶點CD20，利妥昔單抗，也可以用于治療類風濕關節炎，但國內批準的適應癥是淋巴瘤。

慢性粒細胞白血病&胃腸間質瘤：伊馬替尼，據不完全統計，這個產品應該是全國最多地方實現了準入的靶向藥了，也是慢性粒細胞白血病的最佳推薦。如果耐藥或者不耐受，那么還有舒尼替尼、達沙替尼、尼洛替尼可以應用。

EGFR靶向藥物：吉非替尼，這是衛計委談判的3個產品之一，但是也有人吐槽說談判的結果還不如原來的慈善贈藥計劃實惠，所以最終這個產品是直接納入目錄，還是要再來談判一輪，目前還尚未可知。同靶點還有厄洛替尼，適應癥同樣也是非小細胞肺癌。另外還有拉帕替尼，適應癥乳腺癌和西妥昔單抗，適應癥直腸癌。

另外，國產的埃克替尼同吉非替尼是相同靶點和適應癥，同時也是衛計委談判的3個產品之一。

VEGF靶向藥物：索拉非尼，適應癥肝癌、腎癌、甲狀腺癌。貝伐珠單抗，適應癥結直腸癌。阿昔替尼，適應癥腎癌。雷珠單抗，適應癥濕性黃斑變性。這里同樣值得一提的是國產的康柏西普，同靶點，適應癥也是濕性黃斑變性，價格還是比雷珠單抗有優勢一些。

HER2靶向藥物：曲妥珠單抗，這個靶點國內上市的就這么一個產品，適應癥乳腺癌。另外，這個產品應該是除了伊馬替尼，全國地方實現準入比較多的靶向藥。

除以上產品外，預計還有克唑替尼、依維莫司、硼替佐米、來那度胺等腫瘤產品也要進入談判。

4. 移植抗排異。巴利昔單抗、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白、抗人T細胞兔免疫球蛋白，這3個產品都不便宜，理論上會談判。但同樣很貴的抗排異產品09版目錄內也是有的，所以也有可能會直接進入目錄。

5. 罕見病。目前罕見病還沒有一個明確的定義，但多數產品價格還是比較昂貴的，所以八成要用談判來實現醫保報銷。由于罕見病患病人群相對較少，所以比起患病人群很大的腫瘤或者類風濕關節炎，對醫保基金的壓力反而會小一些。目前國內也僅有幾個病種有產品上市，下面把50強在國內上市的品種列舉一下。

肌萎縮側索硬化：利魯唑

戈謝病：伊米苷酶

肺動脈高壓：安立生坦、伊洛前列素，50強之外波生坦、曲前列尼爾

多發性硬化：重組人干擾素β1a、重組人干擾素β1b

總之，通過梳理TOP50藥企的產品，筆者大致分析了90余種待進目錄的產品，另有40余種待談判的產品。按照以往的經驗來看，大致有一多半最終會進入到17版目錄中。毫無疑問，這會讓更多患者獲益。

近年來由于種種政策限制，外企產品進入我國的節奏感覺上是越來越慢了，在普藥領域這方面體現的還并不明顯，但到了腫瘤靶向藥領域或者罕見病領域，國內外的治療差距在逐漸加大。有些時候國外第3代藥物已經上市，而我國才上市第1代藥物，更何況還不知什么時候才能實現第1代藥物的醫保報銷。本次醫保目錄已經7年沒有更新，人生又有幾個7年？對于病重的患者來說，更是又有幾個7年呢？誠然，調整一次醫保目錄要消耗很多人力物力，每次調整的結果也很難說讓所有醫患都滿意，但理想總是要有的，萬一有一天實現了呢。

最后，就用這個理想，也是我這2年來說的最多的一句話來總結吧——及時將創新藥品納入醫保目錄，讓更多患者早日獲益。

信息來源：杭州維吉