《財經》記者 曹凱/文 王小/編輯

2017年1月9日，國務院多個部委聯合推出新政，公立醫療機構藥品采購中要逐步實行“兩票制”，綜合醫改試點省和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先實行“兩票制”，要求2018年全面推開“兩票制”。

“兩票制”是最近十年醫藥行業的一個常用語。本質上，“兩票制”是對現行公立醫院藥品招標采購制度打的一個補丁，希望通過流通環節稅務規范來緩解藥價虛高、藥品回扣等難題。

2016年歲末，央視曝光湖南、上海等地公立醫院醫生收受高額回扣，再次引發公眾對藥品高額回扣和看病貴的焦慮。自從上世紀八九十年代，這個難題在中國已經是個公開的秘密，只是全社會對此都無計可施。輿論對虛高藥價的新一輪鞭撻，客觀上為“兩票制”的推出作了鋪墊。

盡管政府部門對其寄予厚望，不過也有業內人士擔心，兩票制有利于大型批發企業進一步跑馬圈地，促使流通行業生態變化；但是兩票制不一定能實現其本意——降低藥品價格，抑制虛高藥價。

“兩票制”跟藥品招標采購密切相關。

中國公立醫院每年通過藥品招標采購將近萬億規模的藥品，成為行業利益博弈點。生產企業投標，指定配送商，醫院只能向指定配送商進貨。藥品出廠進入物流倉儲基地，再由配送商轉運，這已經是中國藥品物流的基本格局。

物流程序很簡單，但其背后交易環節復雜，中間夾著層層代理商。中國公立醫院使用的一部分高價藥品，出廠價和零售價懸殊極大。巨大的價格差看似被各級中間商獲得，實際上，尋租官員、索取回扣的醫院管理者和醫生也從中間商處切走很大一塊，所謂醫藥合謀。

為了遮掩官員尋租和醫生回扣的高昂成本，藥品流通行業的稅務發票貓膩很多。從業者為了發票到處鉆營，私下買賣發票情況多發，合規的“假發票”橫飛。按照國家食藥監總局公布的數據，2015年11月底全國有藥品批發企業1.35萬家，其中少數為配送企業，大多數為代理批發企業。一些所謂的代理批發，純粹是為了讓交易和稅票復雜而存在的。

因此，中國醫藥流通行業呈現“小散亂”格局。2015年中國最大三家批發企業所占市場份額為33.5%。中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬曾經撰文提到，美國3家最大藥品批發企業所占市場份額高達九成以上，美國國內批發企業70多家。

于是，部分業內人士自然而然地認為，規范企業稅務發票，壓縮流通環節，就可以壓縮價格差。在推崇“兩票制”的專家看來，生產企業到流通商交易一次，提供一張稅務發票；流通商到醫院交易一次，提供一張稅務發票，比較合理；從工廠到醫院三票、四票、五票不可取。

據《財經》記者了解，早在2007年，廣東省公立醫院藥品招標中就提出“兩票制”，規范稅務發票和流通環節，治理藥價虛高。后因醫藥企業反對，這一方案無疾而終。到2012年前后，恰逢藥品流通企業認證的規范（GSP）修訂，“兩票制”再次引起行業熱議。

福建省是目前全國唯一一個真正全面實施“兩票制”的省份，從2012年開始全省貫徹落實。

在1月9日的新聞發布會上，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年指出，“‘兩票制’實行以后，整個流通環節透明化了，藥品從生產廠家到醫院，醫院進的是什么價，賣的是什么價，這個中間過程開兩票，稅務部門就能夠看到每一票到底加了多少價。整個流通環節透明化，有利于我們及時發現一些違法違規的開票，給予打擊處理。”

衛生、藥監、稅務多部門出手，政府強推“兩票制”，規范稅務發票，企業退無可退。湖南一家醫藥企業的市場部負責人告訴《財經》記者，自家企業其實四五年前就已經接近于政府要求的“兩票制”，即使政府不強推，一部分企業的發票管理其實也越來越簡單，尤其是一些回扣空間有限的低價普藥品種。

近年來，隨著公立醫院藥房外包盛行，一些大型批發企業收購大量地方性小型批發企業，承接公立醫院藥房外包業務，在全國范圍內跑馬圈地。“兩票制”或將加速這一進程。福建的探索已經證明，藥品批發企業因為“兩票制”進一步集中。2012年實行“兩票制”以后，該省藥品配送企業由200多家逐漸減少到60多家。

前述藥企市場部負責人就明確指出，國藥、上藥、華潤等國內大型國有背景流通企業將從中獲利。

除此之外，一部分藥品代理企業也可能會投入到大型流通企業的懷抱。北京鼎臣管理咨詢有限責任公司總經理史立臣就指出：“一些小型商業企業會向大型商業企業靠攏，身份上作為大型商業企業的業務部門，成為其銷售團隊。不過，盡管換了一種身份，但是在區域醫藥市場上活躍的還是他們。”

有主管官員曾公開表示，數量多達上萬家的流通企業，“減少到3000家比較理想”。但實際上，這種減少不是短期內就能輕松實現的。

藥品流通行業集中化將是一個緩慢過程。前述藥企負責人認為，一些批發企業確實掌握了渠道和終端資源，生產企業的新產品想要打開區域市場局面，就是要依靠它們。也就是說，小企業還是能憑借其在區域市場積累的關系，繼續活下去。

此外，批發企業小散亂、流通環節多的根本原因不是稅務監管不力。

在歐美發達國家，醫院幾乎不銷售藥品，藥品主要從藥店銷售。而在中國，公立醫院普遍銷售藥品，藥品器械銷售收入在公立醫院收入中超過5成以上，占比相當高，醫院沒有自斷財路的積極性。

與此同時，中國八成以上的藥品是通過公立醫院銷售出去的，這導致藥品批發企業沒有跟醫院討價還價的能力，醫院動輒拖欠藥企貨款數年以上；患者面對醫院也沒有太多的選擇權，不僅大處方橫行，而且越是價高的藥銷售越好。

種種因素疊加，醫院和醫生從藥品銷售中獲益，成為長期的行業潛規則。朱恒鵬早就指出，中國的藥品回扣問題不單純是藥品價格問題，還跟公立醫院人事、薪酬制度綁定。

前述藥企負責人王某也指出，公立醫院人事薪酬制度不變，醫生不會真正對自己的診療行為負責；加之回扣已經成為部分醫生的剛性需求，短期內“戒不掉”。

王某反而擔憂，一些低價藥品因為稅務成本和其他成本增加，利潤可能進一步壓縮，甚至可能被排擠出市場；這些藥品的療效并不差，甚至可能是臨床價值比較高的藥品。至于那些本來定價就高的品種，仍然有一定利潤空間，回扣空間也依然存在。為了提高銷量，部分企業和銷售人員“戒不掉”帶金銷售的沖動。

此外，福建自2012年以來執行兩票制，《財經》雜志根據該省多起醫藥腐敗案件反映情況來看，流通領域基本犯罪特征與其他地區并沒有本質區別。盡管只有兩票，部分醫藥代表或者小型企業依然以大型流通企業名義銷售藥品，并從中獲取提成，其實并沒有消失，依然存在“掛靠”，也可視為一種“代理”。

由于藥品回扣和藥價虛高的深層機制存在，中國醫藥市場銷售“全民代理、萬業售藥”亂象，短期內不會大變。

此外，通過“兩票制”強化稅務監管，有可能迫使部分企業尋找新的規避風險的方法。有行業人士指出，隨著“兩票制”逼近，所謂“合同銷售組織（CSO）”公司開始冒出來；業界熟知的低底價高返利的操作方法可能會有變化。這樣一些變化的影響，有待于繼續觀察。