上海醫院藥品零加成對上海公立醫院的影響（各大醫院當家人、專家的觀點都在這里了！）

日期：2017/2/12

藥品零加成對上海公立醫院的影響 —— 再輪醫院補償改革的方向與策略

引子：
2015年5月，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確指出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，取消藥品加成，通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式，降低醫院運行成本等，建立科學合理的補償機制。

2016年5月，上海市人民政府印發《上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案及實施意見（2016-2020年）》，明確指出：采取綜合措施，破除以藥養醫機制。

聚焦醫藥分開改革，上海采取了穩妥推進的辦法，擬通過三輪改革，逐步降低直至全面取消藥品加成，同步調整部分醫療服務價格，破除以藥養醫，理順公立醫院的補償機制。
2015年12月，藥品加成從原15%下降到10%，調整了護理、清創換藥、康復類共42項醫療服務價格；2016年2月，調整了診療費、床位費等48項醫療服務價格； 9月，藥品加成再降5%；10月調整了手術、診療類572項醫療服務價格。

2016年12月24日，央視新聞頻道播出了題為《高回扣下的高藥價》的記者調查，曝光了上海、長沙兩地醫務人員收受藥商代表回扣的情況，激發了公眾關于央視選點背后潛在原因的討論。

2017年1月20日，新當選的上海市市長應勇召開記者招待會，當被提問本市醫藥分開改革時，應市長斬釘截鐵地說：全市公立醫院將全部取消藥品加成。

回顧過去的一年，隨著醫藥分開改革政策的逐步推進，上海公立醫院的經濟運行情況如何，當局的公立醫院掌門人有哪些困惑、作哪些應對，旁觀的上海醫藥衛生領域專家有哪些研判、支哪些妙招——

為了回答這些問題，復旦大學醫院管理研究所以“藥品零加成對上海公立醫院的影響 —— 再論醫院補償改革的方向與策略”這一熱點問題展開了一場沙龍討論。

時間：2017年1月22日
地點：上海市同仁醫院
與會人員：本市各大醫院的當家人，上海市區兩級衛生行政部門的掌舵者，高校和醫院管理研究機構的智囊團等40余人

1 主旨演講

從“回扣門”事件引入話題
藥商回扣是行業的潛規則嗎？話不能這么說。此次事件中，醫務人員被圍獵是肯定的，醫生是受害者，公立醫院亦是受害者。
問題的提出
醫藥分開等于藥品零加成嗎？
對服務提供方的補償究竟應當如何？
問題的解析
公立醫院補償機制的沿革與公立醫院的收支結構（藥品費用所占份額）；
籌資、支付制度的缺陷是造成公立醫院公益性淡化的根本原因，公立醫院和醫務人員都是制度性缺陷的受害者；
上海新一輪改革中，醫藥分開改革的制度設計和推進步驟；
上海4家郊區新建三級醫院三年試運行顯示：價格調整對藥品零加成的補償率約為51.6%；
國內同行的做法：北京、浙江與三明；
國際同行的做法：醫藥分業。
結論：
政府面臨的考驗：推進公立醫院改革，應該先轉變機制，還是先增加投入；
公立醫院面臨的考驗：如何維持收支平衡——政策變化、價格和支付方式滯后、醫務人員獲得感必須得到體現；
公立醫院的可行策略：推進結構調整，提升核心競爭力；
總結：取消藥品加成，對公立醫院而言，是機遇，也是挑戰。

做賬的依據：
有關政策文件要求概述；
降低藥品加成、控制衛生材料加成、調整醫療服務項目價格的有關改革舉措的具體內容；
醫院的歷史沿革和人財物具體情況；

算賬的結果：
降低藥品加成后減少的收入多、調整收費價格后補回的收入少；
收費價格調整清單看似吸引，但于二級醫院而言并不實惠，政策對三級醫院更為有利；

算賬的結論：
應對：最后的5%即將被取消，醫院惟有積極順應政策變化，謀求自身發展機遇：既做規模、也做結構、再強管理；
困惑：醫院承載了大量社會矛盾，無法將低含金量的病人拒之門外，如何選擇最好、最公益的發展路徑。

苦從何來：
傳染性疾病的威脅和服務需求巨大；
公衛中心面臨的人才困境及其原因；
患者的特殊性、診療的巨大風險和高額成本；
傳染病患者的診療費用沿用普通診療的收費標準。

如何苦中求生：
夯實人才隊伍，根據診療需求強化專科診療能力；
精簡人員，科主任參與病房值班，不增加行政人員。

面臨雪上加霜：
醫院提供的診療服務以藥物治療為主，對藥品加成的減少非常敏感；
據估算，全面取消藥品加成后，醫院的補償率僅為三分之一左右；

期盼苦盡甘來：
鑒于醫院診療對象的特殊性，對就診療風險和診療成本予以合理補償；
盡早建立特種兵隊伍。

2 交流討論

2.1關于取消藥品加成政策的必要性
從衛生經濟學角度，藥品加成是引發大處方、過度用藥、藥品和醫藥費用上漲的核心驅動力。取消藥品加成，是破除以藥養醫，轉變扭曲的補償機制的重要改革舉措。盡管面臨很多困難，取消藥品加成仍然勢在必行。

鑒于藥事管理和醫院藥學部門的成本仍然存在，在公立醫院實施藥品零差率并不完全科學。
藥品加成取消并不必然帶來藥品使用減少、費用降低的結果。因為取消藥品加成，僅能起到遏制醫生大處方沖動的作用，不會改變醫生的診療和用藥習慣。

2.2取消藥品加成和醫生收取藥品回扣的關系
取消藥品加成是旨在轉變扭曲的公立醫院補償機制的一項改革舉措；醫生收取藥品回扣現象的存在則有很多原因，其中可能包含由于補償機制扭曲，導致的醫務人員勞務價值未被完全體現、收入水平低下的因素。兩者雖都與扭曲的補償機制有關，但其本身并沒有確切的、必然的聯系。

2.3關于本市現行取消藥品加成與調整部分醫療服務項目收費政策的實施對醫院的影響
現行政策的實施，引發了政府與公立醫院（院長）間的新一輪博弈。
博弈之一：加大投入與轉變機制
政府：
推動公立醫院轉變運行機制，去掉醫院不合理的收入；政府投入投在合適的地方、投到合適的比例。
公立醫院：
在保障現有人員經費、且實現其持續合理增長的基礎上，轉變醫院運行機制。預期結果：
“上有政策、下有對策”，形成增加投入與轉變機制之間的拉鋸戰。公立醫院通過自身的服務提供，以及各類財政支撐，賬面基本做平，甚至呈現一定幅度的虧損，但人員經費仍然能夠得到基本的保證。

博弈之二：補什么、補多少
政府：
只有明晰各類服務項目的成本是多少、缺口有多大，才能視情況（承受力等）積極予以補償。
公立醫院：
大型公立醫院科室和項目成本核算難度大。諸如學科發展、內涵提升等的成本無法精確測算。
預期結果：
政府給多少錢，醫院辦多少事。

博弈之三：一降一升調結構
政府：
推行精細化的醫療服務項目價格調整舉措，用以補償公立醫院取消藥品加成的影響，其指揮棒效應體現在引導公立醫院調整結構，即在各類體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目中，手術費的漲幅頗高，且向高難度手術（操作）傾斜。
公立醫院：
大力發展外科和內科技術操作，走“外科微創化、內科醫技化、醫技診斷化”的道路，以獲得更多的服務補償；
更親睞含金量高的患者，比如肺癌手術病人，而非肺結核的手術病人；更關注各學科的相關性邊際效應，來實現高含金量學科更好更快的發展；
各類公立醫院對政策的“獲得感”不同，部分專科醫院由于病種結構問題而無法獲得足額的補償，二級醫院因職能定位的差異，其補償率也不如三級醫院。
預期結果：
長此以往，以藥物治療為主的部分內科學科和病種將面臨持續萎縮的威脅；以這些學科和病種見長的公立醫院也面臨經濟運行考驗；醫院對患者的逆向選擇更有公益性淡化之嫌疑。

建議：
“騰籠換鳥”，換比不換強，改革機遇千載難逢，要好好把握；
當前的價格調整政策因過于精致而影響了其普惠程度；
價格調整要充分考慮各級各類公立醫院的實際情況；
物價部門將逐步淡出，取而代之的是醫保部門與公立醫院協商確定購買服務的價格，支付制度的改革是未來改革的方向；
人員經費是公立醫院院長算賬的關鍵，也是公立醫院期待不斷突破的指標。

2.4 期待公立醫院和院長的智慧
相信院長的智慧能夠平衡好政策導向和醫院發展，既講政治、聽指揮，又會算賬、懂管理。
期待前述的政策博弈中，公立醫院不要以虛增服務和收費、開具不合理檢查、過度診療等方法來應對，不要犧牲老百姓的利益，不要忘卻公益的初心。

3 總結發言
高解春 復旦大學醫院管理研究所 所長

很欣慰，大家已就取消藥品加成的必要性達成了共識，并將討論的重點聚焦在取消藥品加成后該如何補償的問題上。

藥品加成與藥商回扣的邏輯關系
這個邏輯關系實際上并不存在。只是由于虛高藥價中有醫生回扣的水份，以及央視曝光醫療機構所在城市的政策實施情況激發了類似的質疑。
全球都有醫藥代表，為什么只有中國的醫生敢拿藥品回扣？關鍵在于人員準入和行業規制。

藥品零加成下的醫院運行補償策略
過去的十年間，藥品利潤占醫院利潤的構成比從三分之一左右，逐漸降低到12%左右；至完全取消藥品加成后，藥品利潤為零，對醫院經濟運行的影響是顯而易見的。
從醫院運行補償的角度，破除以藥養醫后，醫院的運行補償渠道由三條變成了兩條，即政府財政撥款和提供醫療服務的收入，后者則可分為勞務收入和非勞務收入。
在政府投入沒有明顯增加的情況下，醫藥分開以后，通過調整醫療服務價格，以費養醫成為必然。就調價政策本身，由粗放走向精細，再由精細走向宏觀把握的道路值得肯定。不論是調整勞務類服務項目的價格，還是調整非勞務類收費的政策，都可能引發醫院為爭取更多補償而過度醫療。

公立醫院的合理補償——人員經費和醫保政策是關鍵
取消藥品加成，同步提高部分醫療服務項目價格后，院長們紛紛表示收入減少、補償不足、醫院運行“捉襟見肘”、“虧了”。值得思考的是，原先的補償是否合理？合理的補償數額是多少？
目前，盡管藥品加成收入減少，但大多數醫院的人員經費增幅都高于工作量的增幅，在這樣的局面下，智慧的院長即使“虧”了也并不在意。
公立醫院趨利的動機在哪里？在人員經費。2012年，申康中心開始核定市級醫院的工資總額及其增幅，由此，破除了市級醫院的趨利動機：不論醫院掙多少，醫務人員收入的總盤子不容突破。如果全市公立醫院都執行類似的政策，試問醫務人員的診療行為會有什么樣的改變？
在此基礎上，各家醫院再推進內部績效考核和分配制度改革，拉開內部分配的差距，充分調動員工的積極性，用最少、最好的人來完成工作任務，把錢用好。
此外，截至目前，醫保結余留用仍未實現。這也是影響公立醫院補償，乃至影響公立醫院醫務人員行為的重要因素。

總結
聚焦藥品加成取消情況下，就公立醫院的科學補償問題，提三點意見。
一、相對公正、合理的價格設定是當前可行的舉措，要特別關注分類補償，向承擔更多公共服務職能的醫院傾斜。同時，期待醫保總額預付結余留用政策及早落地。
二、盤子越大越有利于平衡。最簡單的平衡是，核定各級各類醫院的工資總額和合理增幅。相信上海公立醫院院長的智慧。
三、請關注新近出臺的有關公立醫院院長職業化的政策，未來，這將是一個競爭的平臺。

信息來源：上海醫藥商業行業協會