【15.78億】審計署披露的醫保基金黑洞暴露了什么?

日期：2017/2/12

我國近年來醫療保險工作總體狀況如何？醫保基金管理使用還存在哪些問題？如何查缺補漏？審計署相關負責人和專家進行了解讀。

來源 | 工人日報

近日，審計署發布2017年一號公告，聚焦基本醫療保險和城鄉居民大病保險等醫療保險基金專項審計。專項審計結果顯示，15.78億元醫保基金涉及違法違規問題，約占抽查資金金額的0.46％。

根據這一審計情況，我國近年來醫療保險工作總體狀況如何？醫保基金管理使用還存在哪些問題？如何查缺補漏？審計署相關負責人和專家進行了解讀。

審計署黨組成員、副審計長孫寶厚稱，本次審計發現，我國醫保業務經辦和基金管理總體規范，醫保工作取得顯著成效。但也發現一些問題，包括醫保基金支出被擠占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用等。

審計發現，我國在醫保體系建設方面，為實現人人病有所醫提供了制度保障；在保障水平方面，財政對居民基本醫療保險的投入不斷加大，群眾就醫負擔進一步減輕；在惠民政策推進方面，省內異地就醫結算工作取得明顯進展，醫療保險在控制醫療費用過快增長、規范醫療行為等方面的作用開始顯現；在基金運行方面，醫療保險基金抵御風險的能力進一步增強。

“總體上看，審計地區覆蓋城鄉的全民醫保網已經建成，為實現人人病有所醫提供了制度保障。”審計署社會保障審計司司長陳太輝告訴記者。

值得注意的是，本次審計發現15.78億元違規違法問題資金，雖然僅約占抽查資金總額的0.46％，但從多個層面反映出醫保基金管理不規范問題。

據新華社報道，審計公告公開的189個案例中，大致有三類問題。第一類屬于“內部”問題，表現在部分地區醫療保險費征繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區醫保基金支出使用不夠規范，少數存在擠占挪用，有的基金被擴大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫保和城鄉居保基金收入戶月末余額共計199041.65萬元，未及時上繳財政專戶。

第二類屬于“制度銜接”問題，表現在制度間不銜接造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用，部分封閉運行企業存在拖欠定點機構醫療費用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業醫療保險各自封閉運行，涉及參保人數15.19萬人。

第三類屬于“外部”問題，表現在部分定點機構或個人騙取套取醫保基金；部分醫療機構違規收費。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區建聯藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規套取職工醫保基金265.69萬元，作為單位收入核算。

“以上審計發現的醫保基金相關問題，屬于典型的‘跑冒滴漏’問題，這些問題對于醫保基金的侵蝕和損害，不容忽視。”北京大學經濟學院鄭偉教授說。

孫寶厚表示，從總體看，醫保基金管理還是較為有序的，之所以會出現一些問題，主要因為少數人員法紀觀念淡薄，沒有嚴格執行相關規定，這種情況在基層相對偏多；相關政策推進不夠快，如大多數省份雖已實行省內醫保異地就醫直接結算，但其覆蓋的醫療機構還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發票騙取醫保基金；相關改革措施不夠銜接，如我國縣級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構應按規定取消藥品加價，但由于財政對其投入還沒有完全到位、醫療服務價格也未能及時調整，導致“以藥補醫”等問題在一定程度上仍然存在。

一些受訪專家同時認為，本次審計暴露出的問題，凸顯全民醫保制度尚有完善空間。

國家衛生計生委衛生發展研究中心顧雪非博士表示，本次審計暴露出部分地區和單位醫保基金籌集不到位，部分地區醫保基金支出使用不夠規范，這些問題影響醫保基金的可持續性，也涉及公平問題。

她認為，由于制度銜接不到位，造成的職工醫保和城鄉居民醫保的重復參保，一定程度反映了人口流動、城鎮化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯互通乃至參保管理方式的變革來解決。

在清華大學教授楊燕綏看來，手段不斷翻新的欺詐醫保基金現象尤其值得警惕。“在大型醫院周圍，有出租醫保卡賺錢、醫患勾結開具大處方的販藥團伙，有用假病歷掛床的制作商，他們的生意越發達，醫保基金的漏洞就越多。”她說，“不同醫療機構之間、不同地區之間、醫療機構和醫保經辦機構之間缺乏信息共享平臺，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫結算的障礙之一。”

顧雪非認為，發生率較低的問題反映了醫保工作各個環節中的不足，需要有針對性的整改和強化管理措施；而發生率較高的問題則意味著，全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間。

面對本次審計暴露出的問題，有公眾對醫保基金安全性表示擔心。

孫寶厚表示，應當說，目前基金總體上是安全的。本次醫保基金審計違法違規問題資金15.78億元，雖然從絕對數字看上去比較大，但從相對數來看，僅占審計抽查資金數的0.46％，要是與審計地區同期醫保基金收入總數相比，占比更小。

他表示，醫保審計所發現的一些問題，有制度執行的問題，也有制度改革不到位的問題。應當加大力度，推進以下方面的改革加以完善。首先應加快醫保制度和管理機構的整合，加快推進城鄉基本醫保整合，在實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的基礎上，加快整合基本醫保管理機構。其次改革醫保支付方式，應當通過推進醫保支付方式改革，使醫療機構加強成本管理，在保障醫療服務質量的前提下強化費用控制。

多位受訪專家均提到了實施“三醫”聯動發揮政策合力的重要性。孫寶厚稱，醫療、醫保、醫藥三項改革，密切相關，財政對公立醫院投入不足、藥品價格和流通管理混亂等，都對醫保制度和醫保基金有較為重要的影響。不能就醫保談醫保，必須統籌協調，增強“三醫”改革的協同性、系統性，確保醫保基金管理規范有序。

信息來源：E藥經理人