作者：司徒陽明

來源：健識局(ID：jianshiju01)

全文2793字，5分鐘洞悉公立醫院藥品采購和使用策略的巨大變化

大型三甲醫院關閉門診藥房了!

（醫院內已經掛出取藥地點提示。圖片拍攝：李秀婷）

醫院只設住院藥房，門診用藥可憑醫師處方到藥店購買，是國際醫療界通行做法。城市公立醫院全面推行“醫藥分開”，是中國新醫改的最關鍵一“舉”。雖然，重新規劃藥房在醫院收支中的地位，是改革終極目標——切斷“以藥養醫”根源的附屬產品，但，削減藥房規模，或者托管藥房，已成為不少公立醫院院長們面對改革“預虧”而不得不考慮的下一步“棋”。

2月9日，國務院辦印發《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，文件提到要破除以藥養醫，門診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。具備條件的可探索將門診藥房從醫療機構剝離。

國務院文件發布后，作為改革先鋒的廣東省就率先有大型三甲醫院宣布剝離門診藥房。未來，剝離門診藥房會成經歷“醫藥分開”改革的城市公立醫院大勢所趨嗎?

公開資料顯示，廣州市婦兒醫療中心由原廣州市兒童醫院和廣州市婦幼保健院整合而成，是一家的集預防、醫療、保健、科研、教學為一體的三級甲等婦女兒童專科院。2015年全年門診量4049061人次,住院病人82250人次。

其剝離門診藥房的具體做法是：

醫院門診藥房逐步關閉，只保留住院藥房、急診藥房和精神科、麻醉等特殊藥品。

從2月8日開始，醫院門診成人藥房正式關閉，所有成人患者憑醫生處方(左上角特別注明了取藥地址的變化)，可到有“廣州婦兒中心”標識的廣藥大眾藥店取藥。

（現在如果去婦兒中心看病，醫生開具的處方中會提示取藥地點。圖片拍攝：李秀婷）

（大眾醫藥婦兒中心店。圖片拍攝：李秀婷）

醫院介紹，這樣的藥店，全省目前有60多家。

“目前，大部分成人的常用口服藥、外用藥，都可憑醫生處方在醫院的戰略合作藥房取到；但醫院仍保留急診藥房，靜脈注射藥物的按處方配置發放，還保留在醫院的特殊藥房。” 廣州市婦兒醫療中心藥學部部長、主任藥師陳怡祿介紹，為確保患者用藥安全，合作藥店和醫院藥事部門保持聯網，所有按照該院醫師處方銷售的藥品，會有信息實時回傳。

但門診藥房的剝離已在廣州市婦兒醫療中心形成決議。

隨著合作藥店網絡的完善，醫院的小兒門診藥房也將被合作藥店取代。

廣東當地媒體報道，未來，廣藥集團旗下的60多家藥房都會與廣州市婦兒醫療中心實現聯網合作。“這意味著，該院患者拿著由醫生開出，并經過醫院藥師審核的處方，可以就近選擇藥店取藥。”

醫院方面則表示，隨著醫保藥店覆蓋范圍進一步擴大，除了廣藥集團，其他質量信譽有保證的連鎖藥店也考慮合作。但是，與醫院合作的藥房，必須確保售藥信息與醫院互聯，以確保醫院藥事部門能夠追溯患者的用藥安全，和對醫囑的依從情況。

至于患者關心的，憑處方在合作藥店買到的藥品是什么價格?能不能享受醫保報銷?會不會出現同一個通用名下，品牌(品質)以次充好等問題?醫院方面表示，合作藥店向持該院處方患者銷售的藥品，仍將由醫院從廣東省藥品集中招標平臺上統一采購，再按實際需求，在合作藥店之間調撥，藥價及報銷水平，和在醫院開藥時保持一致。同時，醫院與藥房共同對藥品質量進行把控，接受藥監部門監管。

去年8月1日，柳州市試點醫藥分開，在市屬五大醫院推出醫院處方外延工作，醫生在門診開出口服類處方藥，通過分級診療平臺，患者既可選擇在醫院藥房取藥，也可以選擇在院外的社會藥房取藥。

這一消息，在醫藥圈就引發不小的震動。

現在，廣東省大型三甲醫院宣布關閉門診藥房，是“醫藥分開”改革后，城市大型公立醫院面對藥品收入大幅削減，重新規劃醫院成本管理的“破冰”之舉，無疑將引發更大的關注，甚至連鎖變革。

無論是政府主導下的處方外延，還是深處“醫藥分開”改革中大型醫院的“自我救贖”，藥品的采購及終端銷售格局重構，都將勢不可擋。

2016年初，國務院下放當年醫改重點任務，就提到：要給患者購藥自主權，患者可憑處方自主選在醫院的藥房還是藥店買藥。

當年7月25日，國家發改委發布《關于促進醫藥產業健康發展的指導意見重點工作部門分工方案》，再次重申：鼓勵醫療機構處方外延，并要求醫療機構應當按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權。

新年伊始，國務院關于藥品研發、生產、流通、使用的最新文件又再次重申：門診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。具備條件的可探索將門診藥房從醫療機構剝離。

但也有聲音說，廣州婦兒醫療中心的“醫藥分開”并不徹底，取藥的藥房必須是合作藥房，國外則是任何藥房都可以;同時，還需要醫保的配合，以保證患者在藥店取藥和在醫院取藥獲得同等的報銷水平。

看來，中國公立醫院“醫藥分開”的成功與否，仍有待于藥價、醫療服務價格以及醫保支付等配套改革的順利到位。如果只是“取消藥品加成”，相應和配套改革和引導性補償不到位，廢除“以藥養醫”的目標很可能走樣。

雖然，政策一直強調患者對藥品消費(使用)的選擇權。

但是，公眾多年來的就醫習慣，醫保報銷的限制，以及公立醫院“取消藥品加成”后，醫療服務價格依然在無法體現醫務人員技術勞動價值的低位徘徊，難以一步調整到位的“現實”歷史階段下，要完成“醫藥分開”改革，需要合理的財政補貼及時到位。否則，變形的“以藥養醫”仍然是現實選擇。大部分醫院仍不會輕易削減藥房規模或剝離門診藥房。即使剝離，也是帶有條件剝離，比如藥房托管，醫院向企業收取的托管費用，可以說是另外一種形式的“以藥養醫”。

不過，健識君認為，未來隨著醫保付費方式的逐漸改變，按病種付費、總額預付等支付改革的推進，最終變革終將到來。

在新的醫保和醫院結算模式下，以按病種付費為例，治療一種疾病，醫保給予固定的報銷比例。在這種情況下，醫院為節約成本，一方面會選擇價格合理、療效顯著的治療性藥品;另一方面，也會傾向于效益最大化的“開藥”方式，盡量削減藥品儲存、分發成本，主動讓患者自己去藥店買藥。

當然，這一變革，需要醫保支付方式改革的全面推進，以及醫保和藥店的全面對接。

2017年，醫保支付方式改革是醫改重點工作之一，同時，醫保資格也由審批制變成備案制，大大降低了藥店獲得醫保資質的門檻，最近北京放出的消息就是將大幅度增加醫保藥店的數量，從目前的全市僅100家左右，直接增加到1000-2000家。

雖然改革在逐漸推進，但全面實現改革目標，仍需時間，以及改革者的智慧和勇氣。