3部委明確二次議價后差額的去向：醫院可「結余歸己」

日期：2017/2/23

醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值

文：點蒼鶴

近日，財政部、人社部、國家衛計委三部委聯合發文，強化醫保的預算管理以發揮醫保控費的作用。文件涉及到醫療機構實際發生費用與醫保支付標準有差額時的處理辦法，提出了“結余留用、合理超支分擔”的原則。

原文內容如下：

（三）建立激勵約束機制。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫療機構提高服務效率和質量。

實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區，醫療機構實際發生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔，對于合理超支部分，可在協商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。

對于差額的處理辦法：

【節約歸己】醫療機構實際發生費用低于支付標準：結余部分歸醫療機構

【超支自負，合理分擔】實際費用超過支付標準：超出部分由醫療機構承擔，如合理超支部分，可在協商談判基礎上，由醫療機構和醫保基金分擔。

以上處理原則，對于今后醫療機構對于藥品遴選與采購、醫生處方開出、以及醫保資金的使用都將會造成較大影響。

對于熟悉醫藥政策的朋友來說，上述醫保支付標準與實際費用之間的差額的處理辦法并不新鮮，至少在浙江、安徽、福建都采用類似的方式處理，稍有差異，體現在醫保資金結余后直接返還給醫療機構還是先上繳財政再用獎勵的方式返還的問題。

安徽在2015年4月1日開始的16+1帶量采購，將醫保支付參考價引入到帶量采購中，醫保支付參考標準=2014全省基本用藥采購中標價，借此激發醫療機構與供應商的議價動力，議價后藥品價格普降15%以上，其中產生的差額彌補了因取消15%藥品加成后的虧空。但安徽的做法是直接將差額補貼給醫療機構，因此被業界詬病為「變相的以藥補醫」。

而浙江紹興、寧波、溫州等醫改試點城市的帶量議價采購，將差額先上繳財政，醫療機構經過考核后以獎勵的形式返還，巧妙地處理了與藥品供應商砍價后的差額問題。

之后，福建在9標采購中亦采用此法，帶動了各片區醫療機構的壓低藥價。

這樣的方式，有以下幾個方面的特點：

1）二次議價顯性化、合法化；

2）醫療機構作為藥品采購主體獲得了更大的采購參與度，且積極性較高；

3）醫保支付標準與省級中標價（入圍價）掛鉤，間接介入了藥品采購，并標志著總額預付制事實上的實施；

4）醫保控費發揮了一定作用，處方行為不得不考慮控費因素

但是，不管是安徽、浙江還是福建，都是在省級、地級層面實施了差額的轉移，全國會不會照此實施呢？這從2015年開始一直是個疑問。

不過，這個疑問隨著財政部、人社部、國家衛計委的聯合發文也將隨著揭開，在「實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區」，未來的差額處理也會采用這種辦法。而實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費也正是醫保支付的主流方式，因此，結合上面的分析，此事對醫藥界的影響如下：

1）藥品二次議價已經成為不爭之事實，藥品廠商面臨著更復雜的價格環境。

或者說這是藥品價格形成機制中的一條價格發現路徑。2012年衛生部等七部委聯合制定的《醫療機構藥品集中采購工作規范》(衛規財發[2010]64號中明確禁止「二次議價」的提法已成絕響。

2）醫療機構藥品遴選、采購、處方將按醫保付費的總盤子及要求來決定，醫藥廠商期待的銷售結果受到了醫保控費的制約。

這體現了「誰買單，誰話事」，特別是按病種付費的新機制推行全國的話，醫院采購藥品、醫生開出處方、患者決定處方，都不得不將醫保的因素作為重要（甚至是首選）的因素加以考量。

3）醫保支付標準與醫院實際費用（二次議價后的成交價）之間，都將各自動態調整，并相互交替影響。

比如，2015年安徽16+1帶量采購采用1118目錄省級中標價作為醫保支付參考，2016年末又調整此辦法，支付標準與全國最低省級中標價相掛鉤，間接壓低新一輪藥品采購的省級限價，而產生的新的省級中標價，或許又將成為下一輪的醫保支付標準……輪流交替進行，醫保支付標準及該省的藥品價格都將呈現螺旋式的下降過程。

隨著未來醫改的不斷深入，各省（特別是醫改試點省）都在積極探索新辦法、嘗試新路徑，因此看待問題不能一成不變。從哲學的角度看，問題與辦法都是花樣頻出，雜草叢生與百花齊放都是正常的表現形態。

醫藥政策制定者及監管者一直在銳意進取，而反觀醫藥界，雖說大膽創新的企業有，但思想僵化因循守舊的也不在少數，在改革的浪潮之巔，如何與時代同步？這是個問題，天大的問題，企業一把手不可不察。

信息來源：醫藥云端工作室