關于解決藥品集中采購“二次議價”問題的提案

日期：2017/3/11

來源：中國保險網/全國政協委員 戴皓

藥品集中采購中的“二次議價”問題，現階段在全國各地具有一定的普遍性。所謂的“二次議價”，是指在省級采購平臺以招投標為主要形式組織藥品集中采購之后，醫療機構購藥時繼續與企業談判壓價的現象，大多地區要求降幅10－15％，部分地區要求降幅達30%-50%。“二次議價”問題的普遍存在，不但不符合國家相關法律和政策規定，也不符合招投標基本商業規律，已經成為新的商業賄賂方式。

一、產生“二次議價”問題的原因

1.中標藥品價格虛高。政府制定藥品最高零售價主要采取成本加成定價法，但由于企業生產實際成本難以全面掌握，使得部分藥品的最高零售價格仍遠遠高于企業的成本價和市場的實際交易價格。據媒體披露，安徽省太和縣是全國最大的藥品集散地,可以買到國內外4000多家藥廠生產的25000多種藥品，此地銷售的藥品價格遠遠低于一些大城市醫院的中標價。如氨曲南，這種藥品市場上賣5元,中標價卻為50.3元，有10倍空間。由于省級招標平臺上一些藥品的價格虛高，給醫療機構二次議價提供了空間和可能性。

2.醫院掌握議價選擇權和藥品銷售壟斷權。政府集中采購允許多家中標，醫院作為藥品使用的主渠道，同類同質產品太多導致多家藥企再次競爭，醫院就有機會利用“二次議價”來彌補因取消藥品加成而導致的利潤損失。

3.政府對公立醫院的補償不足。公立醫院改革的一項重點內容，是取消藥品加成，破除以藥補醫。并通過提高服務價值、政府補貼、醫院內部強化管理來彌補因取消藥品加成帶來的收入減少部分。但事實上，政府補貼量很小，醫院仍然需要自己掙錢養活自己，需要源源不斷創收，因此對“二次議價”樂此不疲。

4.國家監管懲處力度不夠。“二次議價”屬于暗箱操作，是醫療機構和藥品生產經營企業的隱秘行為，監管難度較大。同時，國家雖然多次出臺藥品集中采購的相關規定，但監管力度不足，缺乏相應的懲處法規及措施來約束規范醫院藥品集中采購中的“二次議價”行為。

二、“二次議價”問題產生的危害

“二次議價”的實質，就是以藥養醫，對藥品生產企業經營、醫院的管理、患者的醫療負擔等，均帶來不利影響。

1.對醫藥生產企業不利。“二次議價”是對企業中標藥品進入醫院采購之列時，進行的再一次殺價，導致企業的利潤空間再度被擠壓。在寧波、福建、安徽等地，很多用量大、療效確切、品質優良的藥品，被迫退出市場。2016年，寧波市要求中成藥產品在浙江省中標價的基礎上，再降低15%，導致招標目錄中1263個藥品，最終僅有不到20%的品種中標，大部分藥品因為已經接近成本價而無法再降，被迫出局。而對于那些價格特別虛高的藥品特別是超高利潤的進口藥品，卻留有足夠的空間。

2.對醫院長遠發展不利。醫院開展二次議價，到底用誰的藥不用誰的藥，會導致各家醫藥生產企業競相去醫院攻關，產生了一系列“潛規則”。嚴格說來，這些利潤無論是流到了醫院，還是流入了個人腰包，都是違法違規的。給醫院、醫院院長和廣大醫生，都帶來潛在的腐敗風險。

3.對減輕患者負擔不利。醫改的最終目標，是為了解決群眾看病難、看病貴問題。羊毛出在羊身上，“二次議價”，一方面倒逼醫藥企業，在制定藥品定價時，事先留出降價空間，助長了藥價虛高；同時，醫藥企業攻關的費用，醫院通過“二次議價”的收獲，說到底都要由患者來買單，必然加重患者就醫負擔，與國家實施藥品集中采購初衷背道而馳。

三、美國減少醫藥支出的措施

1.集團采購組織(Group Purchasing Organization，GPO)，GPO在降低醫療費用方面發揮重大作用。GPO在采購方(醫療機構等)和供應方(藥企或醫藥批發商)之間建立起有效的銷售渠道，集合眾多相同的采購需求，一起向供應商購買，以量制價；供應商基于經濟規模和作業成本較低的考量，會為集采訂單回饋一定的價格空間而不會影響應得的利潤，實現了市場環境下的雙贏。最終降低了采購活動的整體成本支出。

2.醫藥福利管理模式(Pharmacy Benefit Manager，PBM)PBM核心目的在于降低醫療費用的整體開支，并增加藥品效益。通過與制藥企業、醫療服務機構、保險公司簽訂合同，以在保障醫療服務質量的前提下，影響醫生的處方行為，達到控制藥品增長的目的。通過疾病狀態管理、藥品使用管理、流通體系改造和消費者成本分擔這四大措施,來實現控制藥品價格、降低醫療費用支出。

四、解決“二次議價”問題的建議

1.建立完善政府補貼機制。建議中央和各省根據實際情況對醫院制定政府補貼機制。對藥品零差價減少的收入以當年實際藥品利潤為基數給予定額補償，彌補醫院執行藥品零差價率后的資金不足，使醫院真正成為公益性機構。

2.完善招標定價制度。我國以省為單位的集中采購雖然在某種程度上擔負了GPO的職責，卻并不是一個市場化的選擇，和美國的GPO有本質的差異，醫療費用仍未得到真正地控制。建議在某些方面借鑒美國GPO的成功經驗，逐步弱化政府在藥品集中采購中的主導功能，保留省級招標平臺，同時引導具有國家認定資質的第三方采購中介在省級招標平臺上進行采購工作。形成藥品集中采購供應鏈成員之間協同合作的新機制。從而提高各流通環節效益，節約成本，減少國家醫藥花費的支出。

3.全面實施醫保支付方式改革。全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。同時還要提倡疾病的健康管理，通過疾病的預防康復來降低發病率，從而根本上減少醫保支出。

4.加大監管懲處力度。建議政府相關部門加強對醫療機構藥品采購行為的監管，出臺違反藥品集中采購的處罰辦法，對嚴重違背招投標制度的醫院負責人進行問責追責。同時采取隨機暗訪與抽查相結合的方式，定期不定期檢查醫療機構的藥品采購記錄等，并鼓勵群眾積極舉報醫療機構、藥品生產經營企業的違規行為，促使醫院按照相關規定開展藥品采購活動。

5.全面推行“兩票制”。從發票入手，從源頭上控制藥價虛高。也就是從生產企業到流通企業開一次票，流通企業到醫療機構再開一次票，斷絕層層轉包。從根本上，為徹底解決“二次議價”問題創造條件。

建議此提案由國家發改委、國家衛計委受理。

信息來源：萬英會