藥品集團采購實際上是以一個地區為單位，聯合醫療機構，集體報量，真正達到帶量采購的目的。醫院進一步降低藥品和器材的價格，通過集團采購組織（GPO）與企業談判，降低患者經濟負擔。

上海市的藥品集團采購探索是在上海發展基金會領導下成立公立醫院聯合藥品采購委員會，由5家三級醫院和6個區的區級醫院及社區衛生服務中心聯合組成。

上海藥品采購模式改革探索－帶量采購和GPO采購的區別

（資料來源：上海市醫改辦副主任許速，2015年）

上海GPO組織的管理，一是自愿參加而非政府組織來參加上海公立醫院聯合采購委員，而委員會下屬上海市醫藥衛生發展基金會。該組織有專家進行技術的支持保障，也有遴選條件。

GPO組織的評審專家產生是隨機的、公正的，涵蓋所有會員單位，兼顧不同等級醫療機構。競標過程必然會產生評價指標體系，對藥品質量、生產企業、需求、市場占有率、價格來進行評估。評審專家組既有臨床專家，又有藥學專家，還有管理專家。監督管理也必不可少，現場申報由公證處全程公證，專家評審由采購聯盟監督組全程監督，保證公正性和安全性。

我很有興趣地比較了上海和深圳的公立醫院藥品集團采購組織。組織形式是最大的差別，深圳市以第三方集團采購組織是由藥企經營企業組織的，而不是上海這樣的一個第三方的非營利的組織來做。兩地對企業產品質量的了解的程度、折扣程度、藥品品種、利益分配都是不一樣的。從經濟學角度來說，我覺得上海是代表需方進行壟斷，而深圳是以供方進行壟斷。

上海和深圳的公立醫院藥品集團采購組織比較

現在有些藥品的價格，特別是一些創新藥、腫瘤藥，不可能通過招標采購，而主要進行價格談判，也可能是國家或部委談判，也有可能是醫療機構進行談判。談判價與實際銷售價格之間的差額部分，現在一種說法是上交同級財政，經考核以后做獎勵撥付給醫療機構；另一種說法是采購的價格高于賣出的價格，虧損部分由醫院自行承擔。文字上雖然存在，但實際上醫院不會那么傻。

青島是國內實施特藥特材談判比較好的城市，目前已經談了三批，很多腫瘤藥物，特藥、特材都進去了。第三批新增治療白血病、多發性骨髓瘤、晚期結直腸癌9個品種35種高值藥品、耗材。青島的做法運用談判機制降低高值藥品價格，目前覆蓋高值藥品的品種最多，保障范圍已經擴大到全體城鄉參保人。

國內藥品價格談判中提出的五種藥品，吉非替尼、特羅凱、埃克替尼、替諾福韋、利那度胺，最后談成了三種。給人們的信號就是的降價至少在50%以上，特別是葛蘭素的替諾福韋降價67%。這看似一個非常好的信息，但是實行有問題。大家知道，替諾福韋（韋瑞德）沒有耐藥性，談判后降價67%；恩替卡韋（潤眾）降幅55%，這些藥品降價以后沒有市場的很大發展。連原本不在范圍之內的羅氏后來也同意特羅凱降價30%。

經驗教訓在哪？雖然國家衛生計生委的藥品價格談判取得了一定的成果，但還需要雨基本醫療保險和大病保險政策銜接。目前大部分能夠采購的是新農合，而并沒有進入醫療部門管的系統。如果還要這樣搞，第二次肯定搞不成功。問題就在于醫保管理體系的多頭化，這充分說明了三醫聯動的重要性。

兩票制是從生產企業到流通企業開一次發票，從流通企業到醫療機構開一次發票，既能夠壓縮中間流通環節，避免層層加價，提高流通企業集中度；又能夠推動醫院與藥品生產企業直接結算藥品貸款，提高和保證藥品質量，明晰責任追溯體系。

兩票制有助于促進醫藥產業健康發展，對控制或降低虛高藥價也有積極作用。不論如何，兩票制已作為2016年醫改重點工作安排，2017年還要繼續進行下去，這其中也涉及到政府、企業、商業多方博弈的結果。我想兩票制對于配送企業影響最大，特別是對于一些中小企業是一個很大的打擊。

兩票制的優點很多，但其中的問題也值得深思。中間流通環節成本加價問題減少，但是如果第一票開的時候就是高票呢？另外，過程中間搞得好會促使流通企業集中度的提高，但中小企業就面臨轉型的問題。所以兩票制的問題還有待于我們進一步來進行觀察。

社保部門一直強調，支付標準不等于是招標采購的價格，也不等于最終藥品的定價，只是一個基準，醫保基金能夠承擔的藥物價格水平。它是對醫療機構服務監管，有效控制醫療成本的一種方法。

（資料來源：丁錦希等：三醫聯動下的藥品醫保支付標準結算模式及其社會效應探討）

國際上的參考定價有多種分類，一類是說所有的藥物都有參考價，也可以進一步根據基準。支付標準在我國非常特殊。從這個角度來講，像丁錦希教授等學者也提了自己的解讀。首先我國形成一致性評價進程，這是符合標準。現階段因為有比較大的差異，按廠牌可能會解決問題；到過渡階段，按廠牌再加通用名；到未來階段按通用名。如果現階段用通用名來做，質量的差異太大。

假定有一些按廠牌，出現了零售價低于醫保支付價怎么辦？零售價高于醫療支付價怎么辦？最后完全走向通用名，這是符合要求。按通用名也有一個零售價低于還是高于醫保支付價的問題，差額的分配問題也還要考慮。譬如說醫保的支付價高于零售價，那么這一部分，將來醫療機構醫保報銷按照支付標準，患者付費按照零售價格，醫院的獲利＋（支付標準－零售價格）x報銷比，這有一個公式。

再談談支付標準的模式探討。先看浙江模式，他們是多種貨源采購，做了大量研究，市場的最高定價和最低定價，做出中間的權重平均價和中間價，支付標準取中間值。社保部規定的是以后兩年動態調整一次。再看看吉林模式，他們是單一貨源采購，有一個國家招標價格排序，同一類的有招標中位價也有國家招標的最低價格，所以在地方招標的價格跟國家招標的中位價來作為醫保的支付標準。

國家衛生計生委在2016年12月份發布《關于實施有關病種臨床路徑的通知》。現在我國已經建立了1010個臨床路徑，有時候一種疾病里還分成很多并發癥的情況，因此不等于說1010個病，只能說1010個臨床路徑。臨床路徑實施醫療服務全程管理，將與醫療質量控制和績效考核、醫療費用調整、支付方式改革、信息化建設相結合。過去我們說不能做DRG，因為沒有規范，現在有了臨床路徑之后就是一個執行的問題。社保部門可以制定支付方式，按病種支付，所以這是基礎工作，以后通過臨床路徑今后測算單病種付費，或者按病種付費，同時也是管理工具，提高醫院的信息效果。

還有一個趨勢是控制輔助用藥的消費。現在提出騰籠換鳥，就是要把藥價降下來，更多的錢進行醫療服務價格的變化。同樣的，輔助藥也是騰籠換鳥，節省下來的費用更多應用有效結果的創新藥、或者抗腫瘤的藥物等等。