來源：中國醫療保險

論壇專家：陳昊博士

華中科技大學，同濟醫學院藥品政策與管理研究中心研究員，博士，高級經濟師，執業藥師，中國社會保障學會醫療保障專業委員會常務委員。

兩票制對醫藥行業未來發展有何影響，是喜是憂，如何應對？

在第三期“青年藥政論壇”現場，來自華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊博士，結合對政策的系統研究，就兩票制政策制定、實施中涉及的相關問題給出了自己的獨到分析與見解。

所謂兩票制，是指藥品從出廠到醫院只許開兩次發票，一是從生產企業到流通商業，二是從流通商業開到醫院。

以往我們的流通環節過多過濫，太多的人也包括醫生都參與了醫藥的價格分利（包括正常分利和不正常分利），壓縮分利環節是有利于降低虛高的價格；同時，隨著法規制度、技術環境與財稅環境不斷健全，企業必須更加謹慎面對違規成本的嚴重性。兩票制與營改增、市場整治等的協同治理，并且助力從源頭打擊商業賄賂。

兩票制、營改增、集中采購等政策的本意在于消除過票商業的存在，減少商業賄賂和洗票空間，在客觀上促進醫藥商業市場整合。目前，各省公立醫院藥品相繼出臺并實施集中采購；已實施藥品集中采購新政地區的中標藥品價格大多大幅度下降，藥價虛高在一定程度上得以遏制；醫藥生產流通環節中，大量依靠“掛靠”、“過票”方式生存并攫取不當利益的醫藥代理自然人、大包商、小包商，在強化的行業監管、商業賄賂整治和財稅規范化治理行動中出局；大多數省份藥品生產流通呈現向規模化、集約化大型企業靠攏集中的態勢。

盡管存在對政府行政手段加速行業整合治理的質疑，但也應當看到，長期以來，“醫藥合業、以藥補醫”的體制安排雖然在特定歷史階段促進了我國醫衛事業快速發展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因，深化醫改選擇以改革公立醫院藥品采購方式、整肅和重建醫藥生產流通秩序作為綜合醫改的切入點和突破口，公立醫院藥品采購“兩票制”壓縮過多和相對無序的商業流通環節，從宏觀上有利于社會總體福利，可以視作降低藥品流通成本、倒逼破除藥價虛高的有益探索，局部試點成效也顯現了這項改革措施的有效性與合理性。

1.對工業企業的影響：醫藥行業最根本的問題在于工業源頭的流動性出現問題，工業問題上兩票制做實了以后，生產企業的營銷模式財稅處理、商務體系等需要轉型，進而帶來商業營銷的變化與影響影響流通方式和財務渠道等轉型。

2.對商業的影響：兩票制的這種影響是與當前的招標采購、二次議價、大量采購是一起發揮作用的，換言之，兩票制對我們這個行業最大的影響是對合規觀念的影響。兩票制認定方法對產品渠道和分銷方式設置具有巨大影響；商業企業在市場格局中影響力發生變化，大型商業對市場上下游議價能力大幅增強。

3. 對公立醫院的影響：在“以市場機制作為配置資源的主要方式”的政策背景下，從國家十三五藥品安全規劃，到先行先試的兩票制經驗，藥品行業治理的經驗未來一定會推廣到更多的醫院，只要是涉及到公立醫院政策、改制等也都會涉及到兩票制。

在推進法治建設、深入醫衛體制改革、強化藥品生產流通領域監管的政策背景下，藥品生產流通秩序不夠有序、藥價依然虛高、商業賄賂的生存土壤已減少，整個行業生態開始逐步朝規范化、健康化和有序化轉型，醫藥行業價值鏈分配朝著正常方向邁進。未來由兩票制甚至到一票制，將是市場機制有效地發揮作用、價值鏈分配合理化水到渠成的必然產物。

醫藥市場具有一定的特殊性，一定是政府在一定的干預下的市場，而不可能是一個完全放任自流的市場，這個情況下，政府總的思路是把標準提升，提供公開、公平、公正的市場環境，在這個基礎上來發揮市場的機制去競爭。日前公布的2017版醫保目錄就是一個很好的例證，尊重市場規則，建立了動態調整機制和特殊藥品談判機制，引導市場機制發揮作用。

在零差率推進以后，最突出的問題醫療服務價格優沒有能夠同步調整？如果能夠同步調整，騰籠換鳥，沒有問題，促使醫療機構積極地把藥品收入轉為成本，引導合理用藥，相對用醫保支付方式和醫保支付標準調整一系列的行為，醫療服務價格尚未能同步調整到位，在這種情況下，對醫療機構來說最現實的選擇當然是選擇以采購為名獲得收益的補償，維持醫療機構的發展，這是最現實的情況。此外，兩票制的存在促使商業最后都集中到大型商業集團的導向，進而有強化公立醫院在市場格局中的雙向壟斷地位與作用，也需政府有關部門研究相關風險的應對策略。

企業和行業人士應該把自己的利益整合到為政府、為人民提供解決方案的過程中，實現多方的共贏才是一個可持續的發展之路。

專家的上述觀點和分析，相信有助于大家對兩票制的理解，并思考政策對行業的影響。從政策試點到正式落地，兩票制可謂十年磨一劍，也列入了國家十三五藥品安全規劃和一系列綜合配套政策中，但對該政策的爭議也一直未斷。筆者在此為大家枚舉幾點：

政府以行政手段的干預市場雖可短時收效，但長遠看存在弊端；兩票制不能改變市場藥品構成，反而是企業的財務處理能力決定著產品銷量；由于稅費成本的增加，市場或將被高價和壟斷地位產品取代，眾多低價、平價藥要么提價，要么出局；市場受益者更集中在自營大品牌，呈現特殊藥品高度壟斷等等。此種結果恐也有違政策制定者的目標與初衷。

觀點各抒己見，也各有理據。您的看法如何呢？希望您的專注與留言哦。

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為全面研究我國藥物政策，評估政策運行的效果，引導醫藥行業健康發展，《中國醫療保險》雜志社于2016年定期舉辦青年藥政論壇（系列）。

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