來源：健康界 作者：向上（整理）

2017年3月28日，全國醫改工作電視電話會議在京召開，國務院副總理、國務院醫改領導小組組長劉延東作重要講話。國家衛生計生委主任、國務院醫改領導小組副組長李斌出席會議并通報2016年醫改工作進展情況，以及2017年重點工作安排。

隨后，福建省、浙江省、四川省、廣東省深圳市和安徽省天長市的負責人，分別介紹了當地醫改思路和典型做法。

醫保體制改革：福建成立獨立運作的醫保機構

在上述電視電話會議現場，福建省政協副主席、省醫改領導小組副組長李紅介紹了該省醫保體制改革亮點。

當地主要措施有三：

其一，合并重組、優化職能。在“三保合一”的基礎上，繼續將相關聯的人社部門生育保險、民政部門醫療救助、商務部門藥品配送等職能歸并，改變醫保“九龍治水”、部門分割的局面。更為重要的是，將衛生計生部門的藥品招標和物價部門的醫療價格管理職能并入醫保，集中了 “藥、價、保”這公立醫院經濟運行三大主導要素，強化對醫療行為的約束和激勵作用。

其二，實行相對獨立運作的模式。成立省醫療保障管理委員會，由13個部門組成，主任由分管副省長擔任。下設醫保辦，目前掛靠省財政廳，相對獨立運作。

其三，理順市縣醫保體系。各設區市參照省級醫保機構整合模式，成立市醫療保障管理局，掛靠市財政局，形成全省統一的醫保管理體系。目前，我省省市兩級醫保機構已全部整合到位。

他們之所以運用這些策略，源于在改革中意識到，醫保是基本醫療衛生制度的基礎，是醫改的核心關鍵，是“三醫聯動”的牛鼻子。再者，三明醫改經驗表明，要把壓縮藥品耗材的虛高費用和醫院控費騰出的空間，用于提高醫療服務價格，增加醫生薪酬待遇，優化醫院收入結構，促進良性發展，就必須把買藥、用藥、付費等環節從分散管理變為集中管理。因此，改革首先必須改醫保，成立獨立運作的醫保機構，讓“埋單”的人來管“點菜”，讓管錢的人來管醫療行為。

援引李紅提供的信息，截至目前，福建省在完善醫保制度上重點做了4項工作：

一是以“藥、價、保”三者聯動，建立公立醫院補償新機制。2016年下半年，利用藥品招標、醫院控費以及醫保各項制度合并后，結余盤子增大等騰出的費用空間，對省屬15家醫院進行了3次醫療服務價格調整，金額達2億多元，醫保同比例跟進報銷，沒有增加財政投入，也沒有增加患者負擔。

二是以醫保支付結算價為基礎，改革藥品采購制度。醫保部門采用以“兩種身份”制定兩種價格的辦法，推進藥品采購改革。比如，省醫保辦牽頭，制定醫保支付結算價，對80%左右的治療性用藥，醫保對于同品種藥品確定一種代表藥品進行支付，支付標準作為同品種藥品的結算價。超出部分由醫院自付，結余部分醫院留用。

三是以按病種收費，推動醫療服務價格改革。2016年底，福建省同步開展100個病種的按病種收費和付費改革。由省醫保辦與醫院談判確定這些病種向患者收費的標準，讓群眾明明白白消費，抑制醫院亂收費行為。2017年，該省按病種收費和付費的病種范圍將擴大到600個以上。

四是以全程監管，約束和規范醫療行為。醫保整合后，賦予省醫保辦監管醫院、醫生、藥品流通和服務、價格的四大責任，形成監管合力。措施包括：

①加強基金安全監管。出臺打擊騙取醫保基金和侵害患者權益行為的措施，將違法違規的企業、醫療機構和個人列入全省醫療保障管理系統“黑名單”。

②采取藥品陽光限價采購，公開藥品目錄遴選過程和負責人，公開藥品采購全過程。

③加強醫療行為監管。開展醫保醫師代碼管理，建成了全省統一的醫保醫師代碼庫，對醫生醫療行為進行全過程管理。

④加強信息化監管。建立醫療保障服務管理平臺，為醫保監管提供技術支撐。

城市公立醫院改革：浙江探索現代醫院管理

據浙江省副省長成岳沖介紹，該省2011年啟動以“藥品零差率”為切入點的縣級公立醫院綜合改革，隨后逐步推進市級、省級公立醫院綜合改革。2014年4月，全省所有公立醫院全面取消藥品加成，同步實施服務價格、醫保、財政保障、管理等體制機制改革。

他們的主要做法是：

一是完善公立醫院管理體制。制定省屬公立醫院運營目標責任制考核辦法及指標體系，加強對院長及醫院的考核評估。嚴格控制醫藥費用不合理增長，公立醫院醫藥費用增長指標連續多年低于全國平均水平。

二是健全公立醫院運行機制。按照騰空間、調結構、保銜接的基本路徑，逐步理順醫療服務價格。針對兒科醫療服務“短板”，在前幾年價格改革基礎上，又對兒科門診收費、住院診查費及床位費進行調整，調整后的醫療服務價格納入醫保支付范圍，不增加患者負擔。以藥品分類采購新機制為導向，落實“兩票制”要求，推進集商品流、信息流、資金流于一體的省級藥械采購綜合平臺建設，所有公立醫院藥品采購都將納入新平臺運行管理。加快推進醫保支付制度改革，在完善總額預付管理的同時，擴大按病種付費和門診按人頭付費、基層簽約服務責任醫師醫保費用包干等改革試點。

三是落實公立醫院運營管理自主權。轉變政府職能，削減涉醫審批事項，推進落實醫院內部人事管理、機構設置、收入分配、年度預算執行等自主權。建立靈活的用人機制，全面開展公立醫院編制備案制改革試點。對緊缺的專業技術人員或高層次人才，按規定由醫院自主招聘。

此外，浙江省還全面深化“雙下沉、兩提升”，積極推動城市優質醫療資源向基層延伸。

一是嚴格控制城市公立醫院規模擴張。制定并嚴格落實醫療服務體系規劃，明確“十三五”期間省級醫院數量只減不增、千人床位數從0.47張壓縮到0.45張，設區市政府原則上不再單獨舉辦新的城市綜合性醫院。

二是推動城市醫療資源縱向聯合。目前15家省級醫院、39家市級醫院分別與122家縣級醫院合作辦醫，城市醫療資源在縣一級實現全覆蓋。大力推動城市醫院與縣級醫院建立以資產為紐帶的醫療集團或醫聯體，已有7家省級醫院與8個縣（市）政府共建11個專科（專病）中心，省級醫院共投入3億元。

三是逐步形成縣級醫院梯度下沉的格局。最近幾年，該省著力依托縣級龍頭醫院，推動建立縣域醫學影像、臨床檢驗、心電檢查、慢病管理等共享中心。在此基礎上，縣級醫院在接受省市醫院扶持的同時，主動下沉，下派醫務人員常駐基層，設立基層住院分部，安排專家定期到基層帶教查房，與鄉鎮衛生院、社區衛生中心構建醫療服務協作體和聯合體。

藥械采購改革：四川6160家公立醫療衛生機構被納入監管

四川省人民政府副省長楊興平透露，在實際工作中，四川省堅持以信息化平臺為載體，抓住藥品、醫用耗材、醫用設備、診斷試劑、二類疫苗等重點，推動藥械供應保障規范、有序、高效。

至于具體方法，主要是5種：

一是落實公立醫院藥品集中分類采購。按照國家確定的采購方式，2016年底全面完成新一輪藥品集中分類采購任務。藥品價格較上年同比下降10.6%，預計減少藥費支出近40億元。直接掛網采購產品3.7萬余個，掛網限價藥品同比平均降幅達16.1%。

二是推進醫用耗材省級掛網陽光采購。2014年在全國率先開展，目前省級掛網采購達到10大類、41個亞類、5.6萬個產品，基本實現醫用耗材全口徑采購，全省平均價格同比降幅達9.4%。同時，該省正積極協商醫用耗材省際協作采購。

三是推進醫用設備陽光備案采購。在2015年20大類、200余種大中型醫用設備掛網工作的基礎上，2016年又新增17個大類、80余種設備備案，實現大中型醫用設備全類別采購和使用監管。

四是開展診斷試劑省級掛網陽光采購。2016年8月啟動以來，目前已完成6大類、458種、3.5萬余個產品掛網，其余796種掛網工作將在2017年上半年全部完成。

五是開展二類疫苗省級掛網陽光采購。2016年3月在全國率先出臺實施方案并實現以省為單位的集中掛網。目前已經完成信息系統建設，實現全部品種、122個產品的省級掛網，對120個產品開展價格省級談判并公布執行。縣級疾控機構全部實現網上采購。

值得一提的是，四川省在建立藥械采購機制的同時，堅持把監管端口不斷前移，由原來的事后監督，變為現在的事前和事中的及時預警、及時糾正，實現了藥械采購使用全過程的實時監管。

一是建立采購綜合監管平臺。目前系統升級改造后的平臺已覆蓋生產經營企業、醫療機構、衛生計生行政部門等醫藥購銷參與方，實現過程監管、數據監測、結果評價、信息查詢等綜合監督，是全省各級公立醫療機構上網采購藥械的綜合信息管理平臺。

二是建立價格預警管理機制。對醫用耗材采購價格高于全省最低采購價50%、或高于省級平均采購價的異常采購行為進行重點監控，適時發送采購價格異常風險告知書（2016年，對405家醫療機構發出告知書1391份），有效控制了不規范采購行為發生。

三是建立企業不良記錄管理機制。將不按要求供應藥械產品、質量抽檢不合格等違法違規行為納入不良記錄，并在省藥采平臺上公示，督促企業保障產品質量安全、價格合理、及時供應（2016年共有62家藥械企業被列入一般不良記錄、取消221種違規產品上網資格）。

四是建立醫療機構監管機制。將醫療機構基本藥物、國產藥品、中標價低的藥品、貴重藥品等采購使用行為納入監管范圍，明確相應的考核指標，實行積分考核管理，月通報、季約談，限期整改、跟蹤落實。

醫療衛生綜合監管改革：深圳健全“三個主體”監管體系

在電視電話會議上，深圳市委書記、市長許勤介紹了深圳市醫療衛生綜合監管的主要做法。

其一，健全政府、社會、行業“三個主體”監管體系。

一是推進“管辦分開”，強化政府監管。在全國率先設立“大部制”的衛生計生部門，著力構建大衛生、大健康服務體系。推進公立醫院“管辦分開”，專門成立市公立醫院管理中心，將衛生行政部門從對公立醫院微觀事務管理中脫離出來，突出加強行業規劃、市場準入、標準制定等全行業監管職能。

二是深化“放管服”改革，強化行業自律。近年來，累計取消轉移下放醫療衛生行政職能事項34項。鼓勵行業組織承接政府職能轉移事項，并以立法形式明確醫師協會承擔執業注冊、醫師考核等職能。引入中國醫科院醫學信息研究所等第三方機構，開展公立醫院綜合評價，以更客觀科學的評價體系引導行業規范發展。

三是全面加大信息公開，強化社會監督。全方位公開醫療機構服務項目、收費價格、衛生監督執法結果等信息，建立非法行醫、非法采供血等違法行為舉報獎勵制度，提高公眾參與監督的積極性。

其二，創新標準化、信息化、常態化“三化”監管模式。

一是打造行業監管“深圳標準”。著力以標準引領行業規范發展，率先制定中醫館、遠程醫學影像診斷中心等設置標準；編制13項中醫藥標準，其中7項獲得ISO標準立項，3項成為國家標準。出臺醫療服務、公共衛生服務質量評價標準，每年定期開展評估。制定衛生行政處罰自由裁量規則，規范行政執法行為。

二是構建信息化監管網絡。推進醫療、醫保、醫藥等監管部門信息互聯互通、開放共享，建立覆蓋所有公立醫院的基本醫保智能審核系統，全流程智能監控診療服務、費用控制、醫療廣告等行為。建立公立醫院信息化監管平臺，實現對醫院決策、人事、財務、采購、設備“五權”的實時監督管理。

三是健全常態化監管機制。加強市場監管、衛生等部門協調聯動，強化注冊登記、執業許可、日常運營等動態監管。推進行業誠信體系建設，實施醫療機構、醫師不良執業行為記分管理和“黑名單”制度。推行量化分級監督，防范管控行業關鍵風險點。

其三，加強立法、制度、執法三大保障。

一是突出立法先行。充分發揮特區立法權，出臺全國首部地方綜合醫療條例，對執業管理、糾紛處理、醫療監管等作出明確規定。同時，先后制定人體器官捐獻移植條例、控制吸煙條例等法規，正加快院前急救、健康促進、公立醫院管理等立法，著力以立法促進醫療行業健康發展。

二是突出制度約束。綜合施策遏制大處方、大檢查等過度醫療行為，嚴格落實處方點評、陽光用藥信息登記報告等制度，建立醫療費用定期通報機制，引導醫院主動規范診療、控制費用。開展藥品第三方集團采購改革試點，積極降低藥品價格。

三是突出執法支撐。推動執法重心下移，強化“網格化”監管，實施執法“雙隨機、一公開”制度。2016年，共對醫療衛生機構作出行政處罰898宗，罰款1360多萬元，取締無證行醫機構470余處，查處違法醫療廣告行為50余宗，并給予259名醫師不良執業行為記分。

其核心做法包括4點：

其一，醫療機構上下“一家人”。由3家縣級醫院牽頭，與全市14家鄉鎮衛生院和2家社區衛生中心雙向選擇、自愿結對，組建3個縣域醫共體。醫共體內大小醫院成為“一家人”，市醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室由“1︰1︰1”競爭關系變為“1+1+1”合作關系。

確定縣級醫院122種、衛生院50種確保收治病種目錄，明確縣級醫院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單，構建責任共同體。醫共體內實行基層首診、雙向轉診，建立轉診綠色通道。同時，實施差異化醫保報銷政策，適當提高縣域內和基層就醫報銷比例，合理引導就醫流向。

其二，醫療資源縣鄉“一盤棋”。積極打造服務和發展共同體：一是資源下沉。醫共體內大型設備共享共用，對需要做大型設備檢查的患者，由衛生院開檢查單后，到縣級醫院檢查，結果馬上傳回衛生院。

二是人才下沉。醫共體內開展醫師多點執業，實行人員“雙派送”制度，即縣級醫院預留3%的崗位，用于送醫師到下級機構帶教；基層醫療機構預留5%的崗位，用于送醫師到上級機構培訓。建立縣級醫院+衛生院+村衛生室“1+1+1”師徒關系396組，牽頭醫院派出專家下駐衛生院，定期開展專家坐診、查房帶教和手術會診等服務。

其三，醫療服務各方“一條心”。

1.利益捆綁在一起。新農合基金對醫共體實行按人頭總額預付，交由牽頭醫院統籌管理，超支由縣級醫院承擔，結余由縣級醫院、衛生院、村衛生室按6:3:1比例分配，構建利益共同體。把原來醫院想方設法多花的醫保基金從醫院“收入”變為“成本”，多花的每一分錢都是自己的，外轉病人花的錢也要自己“掏口袋”，倒逼醫共體內各醫療機構主動控制費用，合理上下轉診，參與健康管理，盡量減少居民患病和患者外轉。

2.控費提質結合在一起。實行臨床路徑管理和按病種付費“兩個同步”，既堵住浪費，又保障醫療質量不縮水。已實施臨床路徑 393個，按病種付費的病種市人民醫院220種，中醫院146種。

3.醫防融合在一起。縣級公立醫院設置健康管理中心，開展健康促進，并推行“雙處方”制，向患者開具用藥處方和個性化健康處方，已覆蓋276個病種；鄉村開展家庭醫生簽約服務，使居民無病早防，有病早發現、早治療。

4.健康信息初步“一網聯”。依托醫院管理、影像、檢驗、心電、病理信息平臺，實現醫共體牽頭醫院與中心衛生院信息互通、檢查結果互認。發展遠程醫療，已覆蓋部分鄉鎮衛生院、村衛生室，由醫共體牽頭醫院專家提供醫療影像診斷、疑難病例討論和會診指導等服務。

在談到成效時，金維加將其歸結為4個方面：

一是大病不出縣。目前天長市縣級醫院可治療的病種達2254種，比2012年增加357種，新增省級以上重點專科7個。縣域內就診率達到92.24%，高于全省平均水平22.6個百分點。

二是小病留基層。2016年，鄉鎮衛生院門診人次占全市醫療門診量的52.7%，鄉鎮衛生院住院人次較上年同期上升17.3%。醫共體內下轉明顯超過上轉人次，共下轉8037人次，上轉病人3319人次。

三是基層得發展。據統計，目前該市鄉鎮衛生院可治療的病種達90種，比2012年增加40種。通過醫共體幫助衛生院建立專科3個，開展新技術1項。

四是群眾得實惠。2016年，就醫療費用增長率而言，該市人民醫院為5.8%，中醫院為7%，同比分別下降4.7%、3.8%；新農合實際補償比達70%，個人自付費用比降低至30%。