二次議價、藥房托管越演越烈，取消藥品加成是根源?。?/p>

日期：2017/4/6

“2017年要全面推開公立醫院的綜合改革，全部取消藥品加成”， 3月11日的十二屆全國人大五次會議上，國務院醫改辦主任王賀勝答記者問時說到了這句話，于是“2017年全面取消藥品加成”成了那幾天各大媒體刷屏的頭條。

為什么“取消藥品加成”會觸動大家的敏感神經？因為無論是患者、醫院還是藥企，改革將會徹底改變現有的利益格局。

取消藥品加成和零差率改革，其核心是切斷藥品的利益驅動，從根源上破除“以藥養醫”，實現“醫藥分開”。

藥品本質上是醫療過程的工具，而非收入來源，把藥品收入從醫院收入中剝離出來，讓醫院回歸公益本質、醫生回歸醫療服務、藥品回歸治療屬性，這是改革的初衷。

然而改革真正實施下來，目前的狀況卻是與“初衷”有點想去甚遠：取消藥品加成沒有從根源上減輕“看病貴”的民生問題，也無法有效優化醫院收支結構，更不能解決藥品購銷中的不合規操作。取消藥品加成，不僅沒有繞開藥，反而是以另一種方式造就了“醫藥結合”。

改革前，公立醫院主要通過服務收費、藥品加成收入和政府補貼三個渠道獲得收入。根據2015年發布的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據： 2014年各級公立醫院收入中，藥品收入占比38%，砍掉藥品收入后，醫院只剩下服務收費和政府補助兩個渠道。

根據改革方案，取消藥品加成后，醫院減少的收入靠調整醫療服務價格、政府補貼和醫院自行優化調整等途徑進行彌補，其中，因取消藥品加成減少收入的80%由調整醫療服務價格來彌補，政府補貼10%，醫院自己承擔10%，即所謂的“8：1：1”。

換句話說，患者買藥品的錢減少了，但是部分差價可能已經平移到其它醫療服務中，這也不是什么行業秘密，2012年，北京率先啟動醫藥分開改革， 5家試點醫院取消藥品加成并增設醫師服務費，醫事服務費從原來的2元提高到42元。

今年3月22日，北京發布醫改方案，公立醫院全面取消藥品加成，設立醫事服務費，普通門診、副主任醫師、主任醫師、知名專家門診的費用分別確定為50、60、80和100元，同時調整了435項醫療服務項目價格。

通過服務費調整和財政補助，成功填補醫院藥品收入的空缺，這是理想狀態，然而事實是：醫療服務定價改革遲遲不動，財政補助亦到位不了，醫院失去藥品收入面臨巨大虧損。

以廣東為例，2012年我國正式啟動縣級醫院綜合改革以來，廣東省“通過提升醫療服務價格，降低檢查檢驗費用，破除‘以藥養醫’困境”，結果試點醫院普遍面臨政策性虧損：清遠市連南縣人民醫院2013年減少的藥品收入1000萬元，實施811補償方案后，一年仍然虧損100萬元；

連州市人民醫院2013年減收7000多萬元，實施補償方案，仍有近200萬元的缺口，虧損案例不一而足，放眼全國，比比皆是。

患者在醫療支出上沒有明顯受益，醫院卻面臨巨大營收缺口，這種情況下，向上游藥企壓縮利潤就是一個目前廣泛使用的止損方法。

實際就是在鼓勵醫院二次議價，畢竟對醫院來說，按中標價賣藥，賺取“二次議價”中間的返利，就可以收歸醫院利潤，這也并不違背政策上“8：1：1”的規定。

既然還賺藥品“二次議價”的中間利潤，“取消藥品加成”與“醫藥分開”的關系就相對曖昧，從之前決絕的“醫藥分開”，到今天的臺面上“醫藥分開”臺面下政策默許，“取消藥品加成”與之初衷已是漸行漸遠。

事實上，除了“二次議價”，醫療機構彌補虧空還有若干辦法：

藥品供應方面，可以“藥房托管”，既然藥房不能成為醫院收入，那么這個實際意義上的“負資產”，總要想辦法盤活，“藥房托管”就是成了有效甩開包袱甚至獲取利益的渠道。或與醫院設立有利益關系的醫藥公司壟斷配送，再一次利益輸送。

被逼急的，有的還收“履約金”， 2015年10月，江蘇省人民醫院向所有的藥品供應商發通知，要求向每家藥企繳付一筆“藥品供應履約保證金”，不妥協的藥企被通知停藥。

在這之前，包括南京醫科大學附屬第二醫院、上海東方醫院南院等在內的醫院均推出了其各具特色的“保證金協議”計劃。

醫療是一個技術行業，最終是要靠技術服務水平維持生存，不是靠賣藥維持生存，這是正道，也是醫院本該有的狀態。

然而任何的改革都不是一蹴而就，取消藥品加成，明面上是醫藥分開，其實暗流涌動，藥品利益一時半會難以脫離，以藥養醫無非是從加成的合法性上取消，轉變為不合規的暗中利益輸送，此中造成更為錯綜復雜的關系。

或許“取消藥品加成”只是改革得太投入了，以至于只顧著實現“取消藥品加成”，卻忘了“取消藥品加成”的初衷。

附：取消藥品加成各省市推進進展

自2009年新一輪醫改以來，國家層面一直把取消“藥品加成”作為破除“以藥補醫”機制的切入點和突破口。

根據國家衛計委統計數據：2011年在所有政府辦的基層公立醫療機構取消了藥品加成；2015年在縣級公立醫院全部取消了藥品加成；2016年200個公立醫院綜合改革試點城市全部取消了藥品加成。

2017的任務已經很明確：全面推開公立醫院改革，全部取消藥品加成。

我國公立醫院藥品零差率改革的主旋律是：

第一階段：基層醫療機構；

第二階段：縣級公立醫院；

第三階段：醫改試點城市公立醫院；

第四階段：所有城市公立醫院。

2015年以來，縣級醫院基本全部完成改革，因此2017年的藥品零差率改革，是試點城市以及所有非試點城市的改革推進，即第三階段和第四階段，截止3月27日，我們統計了31個省市自治區藥品零加成改革推進情況：

第三階段：河北、遼寧、吉林、黑龍江、江西、河南、湖北、廣東、貴州、云南、甘肅、廣西、寧夏、內蒙、西藏。

第四階段：山西、湖南、陜西、新疆。

全省/區完成：江蘇、浙江、安徽、福建、山東、海南、四川、青海。

4直轄市進展：

北京：今年4月8日就要取消全市公立醫院藥品加成。

天津：2016年12月率先發文取消全市公立醫藥藥品加成。

上海：目前只有4家新建三級醫院取消藥品加成，據副市長回應，第一季度將分期進行。

重慶：2016年6月底前全面啟動藥品零差率銷售，實現區縣級公立醫院改革全覆蓋。

近期有動作：

山西：山西所有城市公立醫院6月底前取消藥品加成。

陜西：2017年4月1日起，陜西省城市公立醫院醫療服務項目價格（2017版），與取消城市公立醫院藥品加成政策同步實施。

北京：今年4月8日將取消全市所有公立醫院藥品加成。

信息來源：醫藥新勢力