廣州醫改啟幕：人社大擴權，將主導藥品采購！

日期：2017/7/17

作者：司徒陽明

來源：健識局（ID：jianshiju01）

昨日，廣東省發布兩票制落地文件的征求意見稿，規定本方案發布之日起啟動實施“兩票制”；明天，廣州市125家將啟動公立醫院改革；今天，廣州市政府辦公廳印發《廣州地區公立醫院綜合改革實施方案的通知》，明確21項改革措施。兩票制、公立醫院改革，兩大政策在廣州市實現交集。

除了零加成、藥占比降到30%之外，備受關注的廣州市GPO采購將如何執行也露出了冰山一角。

實施藥品(醫用耗材)集中采購。增加市人力資源和社會保障局制定廣州地區藥品(醫用耗材)采購、配送政策和組織協調公立醫療機構藥品(醫用耗材)集中采購的職能，增加市醫療保險服務管理局具體組織及經辦管理廣州地區藥品(醫用耗材)集中采購的職能。依托廣州公共資源交易中心建立GPO(藥品集中采購組織)平臺，按照帶量集中采購要求，推動廣州地區公立醫院藥品(醫用耗材)統一組團、集中招標采購，實施統一配送，減少流通環節，控制藥品(醫用耗材)成本。

截止目前，廣東省宣布將執行GPO采購的已經有三個地方：深圳、佛山和廣州。作為以量換價的采購模式，GPO模式在降低價格方面表現出色。上海是首個執行GPO采購的城市，據媒體報道，上海第一批GPO采購藥品主要是抗微生物類藥品，有528家藥企(包括89家外資、中外合資企業)申報參與，依照嚴格的采購流程，中選率為50.57%。總體降幅約占所采購金額的20.8%。以廣州市的采購量，藥企其實在價格方面并沒有太多的主動權。降價預計仍舊是不二的選擇。同時，廣州GPO采購涉及的，不僅僅是藥品，還包括醫用耗材。

統一采購、集中招標采購，這種屬于通用說法，后面統一配送的說法值得重點關注，統一配送是指所有的配送將集中于一家或者幾家商業公司？配送公司遴選會接踵而來嗎？其中蘊含之意，值得深究。

值得關注的是，此次，人社部門成為GPO采購主角，采購和配送政策制定全部由人社局制定，同時是醫療保險服務管理局承擔GPO采購職能，未來廣州市藥品采購將由廣州市人社局全面主導。此前在藥品采購、配送方面占據主導地位的衛計部門職能弱化，這點也體現在政策牽頭單位為市人力資源和社會保障局；配合單位：市編辦、發展改革委、衛生計生委、財政局、食品藥品監管局，廣州公共資源交易中心，而衛計委在配合單位的排名也并不靠前。

與之相對應的是，廣州市的改革方案中，衛計委的職能也進行了大改變，其職責變為：

衛生計生行政主管部門積極創新管理方式，從直接管理公立醫院轉為行業管理，強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和監督指導職責。大力減少政府行政審批事項，淡化對公立醫院的行政隸屬關系，減少政府各部門對公立醫院具體事務的管理。

此外，廣州市公立醫院改革還有哪些亮點呢？請看下面的梳理

公立醫院全參與改革

按照屬地負責的原則，廣州地區所有公立醫院，包括省屬、市屬、區屬醫院，國家部委、軍隊、武警、事業單位、國有企業等在穗舉辦的公立醫院，均納入本次改革范圍，同步聯動推進，同城同策、同級同價、分類實施。

公立醫院取消行政級別

探索建立公立醫院法人治理結構、完善治理機制，自主負責業務運營、人事管理、內部分配等各項事務。健全院長選拔任用制度，推動實施院長聘任制，突出專業化管理能力，推進職業化建設，逐步取消公立醫院行政級別。資產多元化、實行托管的公立醫院和醫療聯合體等可探索建立理事會制度、院長負責制和監事會制度，統籌醫院自主運營管理。

醫院用藥監管加強

推進公立醫院后勤服務社會化。嚴格醫療技術準入，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為。建立藥品重點監控目錄，加大對價格高、用量大、非治療輔助性、營養性等藥品的監管力度，促進臨床合理用藥。加快推進臨床路徑管理，到2017年底，實施臨床路徑管理的病例數不低于公立醫院出院病例數的30%。

醫生將漲薪？

力爭到2018年底，醫院人員經費支出占業務支出比例達到40%以上，收入分配制度激勵作用更加突出，醫務人員的技術勞務價值得到充分體現。

大醫院費用增幅明確

到2018年底，醫療費用增長率、二級及以下公立醫療機構人均門診費用增長率、人均住院費用增長率不超過9%，三級公立醫療機構人均門診費用增長率、人均住院費用增長率不超過7%。

政府將這么給醫院投錢

制定實施廣州地區公立醫院綜合改革財政資金補償方案，改革財政補助方式，調整財政支出結構，持續加大對醫療衛生領域的財政投入。推進各級財政落實公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用和政策性虧損補貼等各項資金，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費。尤其要確保對中醫醫院、傳染病醫院、精神病醫院、職業病防治醫院、婦產醫院、兒童醫院以及康復醫院等專科醫院的傾斜政策落實到位。

編輯：Shirley

附：文件重點干貨

具體任務

(一)推動公立醫院管理體制改革。

1.組建公立醫院管理委員會。按照政事分開的原則，合理界定政府和公立醫院的職責權限。組建廣州市公立醫院管理委員會，由市領導、相關職能部門和單位，以及管理專家、醫學專家、法律專家等組成，履行政府辦醫職能，負責公立醫院的發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監管、績效考核等，市公立醫院管理委員會的日常工作由市衛生計生行政主管部門承擔。衛生計生行政主管部門積極創新管理方式，從直接管理公立醫院轉為行業管理，強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和監督指導職責。大力減少政府行政審批事項，淡化對公立醫院的行政隸屬關系，減少政府各部門對公立醫院具體事務的管理。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市編辦、財政局、人力資源和社會保障局、民政局、法制辦，廣州醫科大學)

2.擴大公立醫院自主權。探索建立公立醫院法人治理結構、完善治理機制，自主負責業務運營、人事管理、內部分配等各項事務。規范醫院內部決策和制約機制，推動實行院務公開，發揮職工代表大會職能，強化民主管理。健全院長選拔任用制度，推動實施院長聘任制，突出專業化管理能力，推進職業化建設，逐步取消公立醫院行政級別。資產多元化、實行托管的公立醫院和醫療聯合體等可探索建立理事會制度、院長負責制和監事會制度，統籌醫院自主運營管理。(牽頭單位：市衛生計生委;配合部門：市編辦、人力資源和社會保障局，廣州醫科大學)

3.建立以公益性為導向的考核評價機制。制定績效評價指標體系，完善激勵約束機制。突出功能定位、職責履行、學科建設、人才培養、費用控制、醫保政策執行、運行績效、財務管理、成本控制、醫院文化和社會滿意度等考核指標，定期組織對公立醫院進行績效考核，落實院長年度和任期目標責任考核問責，考核結果與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤并向社會公開。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市財政局、人力資源和社會保障局)

4.強化行業監管。建立屬地化、覆蓋全行業的公立醫院管理體制，實行統一規劃、統一準入、統一監管。整合監督執法資源，統籌對計劃生育、公共衛生、醫療服務等綜合監管。積極推進監管過程中隨機抽取檢查對象、隨機選派執法人員，抽查情況和查處結果及時向社會公開。積極推進衛生計生日常監督執法全過程記錄，完善醫療衛生機構行政審批和衛生計生日常監督執法事中、事后監管機制，逐步實現各級各類醫療衛生機構監督檢查全覆蓋。發揮行業協會和學會作用，督促公立醫院加強行業自律、自我監督和職業道德建設。積極為人大、政協、監察機關開展監督創造條件，探索對公立醫院進行第三方專業機構評價，強化社會監督。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市發展改革委、財政局、人力資源和社會保障局)

(二)建立公立醫院運行新機制。

5.加大政府投入力度。制定實施廣州地區公立醫院綜合改革財政資金補償方案，改革財政補助方式，調整財政支出結構，持續加大對醫療衛生領域的財政投入。推進各級財政落實公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用和政策性虧損補貼等各項資金，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費。尤其要確保對中醫醫院、傳染病醫院、精神病醫院、職業病防治醫院、婦產醫院、兒童醫院以及康復醫院等專科醫院的傾斜政策落實到位。(牽頭單位：市財政局;配合單位：市發展改革委、人力資源和社會保障局、衛生計生委)

6.實施藥品(醫用耗材)集中采購。增加市人力資源和社會保障局制定廣州地區藥品(醫用耗材)采購、配送政策和組織協調公立醫療機構藥品(醫用耗材)集中采購的職能，增加市醫療保險服務管理局具體組織及經辦管理廣州地區藥品(醫用耗材)集中采購的職能。依托廣州公共資源交易中心建立GPO(藥品集中采購組織)平臺，按照帶量集中采購要求，推動廣州地區公立醫院藥品(醫用耗材)統一組團、集中招標采購，實施統一配送，減少流通環節，控制藥品(醫用耗材)成本。(牽頭單位：市人力資源和社會保障局;配合單位：市編辦、發展改革委、衛生計生委、財政局、食品藥品監管局，廣州公共資源交易中心)

7.破除以藥補醫機制。從2017年7月15日起，全面取消藥品(中藥飲片除外)加成。通過調整醫療服務價格、落實財政補償和醫院降低運行成本等三種途徑，并按8∶1∶1比例，彌補醫院因實行藥品價格“零加成”而減少的合理收入。其中，財政補償部分按照“誰主辦、誰負責”的原則落實。降低藥品和衛生材料收入占比，嚴格控制醫藥費用不合理增長，力爭到2017年底公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的醫用耗材降到20元以下。到2018年底，醫療費用增長率、二級及以下公立醫療機構人均門診費用增長率、人均住院費用增長率不超過9%，三級公立醫療機構人均門診費用增長率、人均住院費用增長率不超過7%。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市發展改革委、人力資源和社會保障局、財政局、食品藥品監管局)

8.調整醫療服務價格。增加市發展改革部門統籌協調廣州地區醫療服務價格管理審批職能。在取消藥品加成的同時，堅持“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，按照“騰空間、調結構、保銜接”的步驟，在確保公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的基礎上，完善醫療服務價格項目管理，理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。對個別專科醫院實行“一院一策”，特定醫療服務項目實行差異化定價。將門診掛號費并入診查費，降低大型醫用設備檢查治療價格，合理調整醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫、兒科等服務項目價格，更好地體現醫務人員技術勞務價值。建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，2017年和2018年期間每半年調整一次，確保改革平穩推進。加強醫藥價格監管，建立價格監測和預警機制，及時防范價格異動。逐步減少按項目定價的醫療服務項目數量，擴大按病種、按服務單元定價收費范圍。(牽頭單位：市發展改革委;配合單位：市編辦、財政局、人力資源和社會保障局、衛生計生委)

9.完善公立醫院管理制度。落實三級公立醫院總會計師制度，強化成本核算與控制。推進公立醫院后勤服務社會化。嚴格醫療技術準入，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為。建立藥品重點監控目錄，加大對價格高、用量大、非治療輔助性、營養性等藥品的監管力度，促進臨床合理用藥。加快推進臨床路徑管理，到2017年底，實施臨床路徑管理的病例數不低于公立醫院出院病例數的30%。加強傳染病專科門診和預防保健科規范化建設，加大健康教育引導力度。優化執業環境，尊重醫務人員勞動，維護醫務人員合法權益。健全醫療糾紛調解機制，構建和諧醫患關系。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市編辦、財政局、人力資源和社會保障局，廣州醫科大學)

(三)強化醫保的基礎性作用。

10.深化醫保支付方式改革。加強醫療保險基金收支預算管理，開展中長期測算，及時調整完善醫保實施管理辦法，確保基金安全和可持續運行。對接醫療服務價格改革，實施以醫保總額預算為基礎的支付方式改革。全面推行門診按人頭付費和住院按病種付費、按服務單元付費、按床日付費等多種方式相結合的復合支付方式，2017年廣州地區按病種付費的病種數達到150個左右。開展按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式研究及準備工作，著力提高醫保基金使用效益。發揮“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，控制醫療費用不合理增長，減輕參保人員醫藥費用負擔。(牽頭單位：市人力資源和社會保障局;配合單位：市財政局、衛生計生委)

11.構建城鄉一體化醫療保險體系。健全城鄉一體、層次多元、公平和諧、惠民高效的醫療保險制度。完善與經濟社會發展相適應的籌資機制，逐步提高城鄉居民醫保籌資水平，依法足額征收保費，穩定醫療保險參保率。逐步縮小政策范圍內住院費用支付比例與實際住院費用支付比例間的差距。推廣“農村居民門診一元錢看病”新模式。加強基本醫保、城鄉居民大病保險、職工補充醫療保險、醫療救助、商業健康保險等多種保障制度的銜接。健全重特大疾病保障機制，擴大門診大病病種范圍，完善大病保險政策，綜合發揮醫保基金、民政救助、慈善救助等作用，避免出現因病致貧、因病返貧現象。(牽頭單位：市人力資源和社會保障局;配合單位：市民政局、財政局、衛生計生委、地稅局)

(四)建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。

12.深化公立醫院編制人事制度改革。在現有編制總量內，合理核定公立醫院編制，創新公立醫院機構編制管理方式，建立動態調整機制，逐步實行編制備案制。在收入分配、職稱評定、管理使用等方面，統籌考慮編制內外人員待遇。實行聘用制度和崗位管理制度相結合，人事管理由身份管理向崗位管理轉變，形成能進能出、能上能下的靈活用人機制。充分考慮大型綜合公立醫院執行對口支援任務的實際需要，合理調整補充人力資源。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市編辦、人力資源和社會保障局、財政局)

13.合理確定醫務人員薪酬水平。在國家出臺醫療衛生行業薪酬改革方案前，落實國務院有關“兩個允許”的政策，即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，繼續完善與公立醫院績效考核結果掛鉤的績效工資總量動態調整機制。探索公立醫院院長年薪制，對其他高層次人才實行年薪制、協議工資、項目工資等市場化薪酬分配方式，市場化薪酬分配單列管理。強化醫務人員績效考核，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，允許公立醫院通過績效考核自主進行收入分配，體現多勞多得、優績優酬。醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品(耗材)用量和大型醫學設備檢查費用等掛鉤。(牽頭單位：市人力資源和社會保障局;配合單位：市衛生計生委、財政局)

(五)推進分級診療制度建設。

14.完善基層首診機制。綜合運用醫療、醫保、價格等手段，夯實基層首診和轉診服務基礎。加強全科醫生隊伍建設，鼓勵和規范醫師多點執業，促進優質醫療資源平穩有序流動和科學配置，增強基層醫療衛生服務能力。創新醫保支付與分級診療相掛鉤制度，制定促進基層首診的醫保優惠政策，實現不同級別醫療機構醫保差異化支付。建立醫保定點藥店門慢、門特待遇支付新機制。加強基層醫療衛生機構與公立醫院基本藥物采購和使用的銜接，確保醫保藥品目錄適用于基層醫療衛生機構，推動財政補償資金向基層就醫患者傾斜，引導患者到基層首診。到2017年底，預約轉診占公立醫院門診就診量的比例提高到20%以上，三級醫院普通門診就診人次實現下降。推進家庭醫生簽約服務，向社區居民提供長期、連續、優質的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。做好大腸癌防控、城市癌早診早治、出生缺陷綜合防控等重大公共衛生項目。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市編辦、發展改革委、財政局、人力資源和社會保障局)

15.推進醫療聯合體建設。2017年，在1-2個區試點組建以行政區為整體的緊密型醫療聯合體，實行區域內簽約服務參保人群醫療費用“總額管理、結余留用”，對沒有按照轉診程序就醫的，降低醫保支付比例。同時，根據區域人口密度、醫療資源現狀，科學規劃布局醫療聯合體建設，推動醫療資源縱向整合。認真總結試點經驗，探索不同模式下醫療聯合體內部分工協作機制，引導各級公立醫院與基層醫療衛生機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，加強公立醫院與專業公共衛生機構的聯系協作。推動部分二級醫院向社區衛生服務機構、專科醫院、老年護理和康復等機構轉型發展。健全雙向轉診機制，增加公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務，鼓勵上級醫院出具治療方案，在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療，實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診，促進醫療聯合體健康發展。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市編辦、發展改革委、財政局、人力資源和社會保障局)

(六)構建各類醫療機構協同發展的服務體系。

16.統籌和規范公立醫院建設。修編《廣州市醫療衛生設施布局規劃(2011—2020年)》，將區域內各類醫療衛生資源納入規劃統籌考慮，作為醫院建設、財政投入、績效考核、人員配置、床位設置等的依據。嚴格控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配置，鼓勵優先購置國產醫用設備。嚴禁公立醫院舉債建設和超標準豪華裝修。嚴控公立醫院特需服務范圍與規模，提供特需服務的占比不超過該院全部醫療服務的10%。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市發展改革委、民政局、財政局、人力資源和社會保障局)

17.促進社會力量辦醫。完善廣州市鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構實施辦法，對舉辦非營利性醫療機構和老年病、兒童、康復護理、安寧療護等專科機構予以優先支持。大力支持社會舉辦的社區衛生服務機構設置住院床位，充實基層醫療資源配置。鼓勵和支持運用PPP(政府與社會資本合作)模式參與醫療衛生項目建設，引導社會資本投向醫療衛生服務資源薄弱地區。明確社會辦醫的功能定位，推動公立醫院與社會辦醫協調發展，為公立醫院改革營造良好的環境，增強改革的系統性、整體性和協同性。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市發展改革委、民政局、財政局、人力資源和社會保障局)

18.加強醫療衛生隊伍建設。全面推進落實住院醫師規范化培訓，原則上所有公立醫院新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均應接受住院醫師規范化培訓。逐步擴大全科及兒科、精神科等急需緊缺專業的培訓規模，推動三級綜合醫院設立全科醫學科，建立專科醫師規范化培訓制度，加強公立醫院骨干醫生培養和臨床重點專科建設。創新繼續教育模式及管理方法，強化包括醫院院長在內的職業綜合素質教育、人文精神培養和業務技術培訓。探索建立以需求為導向，以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。社會辦醫療機構醫療衛生人員職稱考評、人才選拔和培訓，按公立醫院同等待遇落實相關政策。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市委組織部，市財政局、人力資源和社會保障局)

(七)提高醫療衛生信息化建設水平。

19.加強醫療衛生信息體系建設。按照標準化和規范化要求，加快各級醫療機構醫療衛生信息系統建設。到2017年底，基本完成所有二級以上公立醫院信息化標準建設，60%以上的基層醫療衛生機構與上級醫院建立遠程醫療信息系統。同時，推動建設全市統一的人口健康信息平臺，建立動態更新的標準化電子健康檔案和電子病歷數據庫，逐步實現居民基本健康信息和公共衛生、醫療診斷、醫療保障、藥品管理、綜合管理等應用系統業務協同，促進系統對接、信息共享。到2017年底，所有二級及以上公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構與市人口健康信息平臺實現對接。依托醫療衛生信息體系平臺，積極開展遠程會診、教學研究，打破信息孤島和數據壁壘，提高資源利用和服務效率，促進優質醫療資源共享。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市發展改革委、財政局、人力資源和社會保障局、工業和信息化委)

20.提升醫療保險信息系統支撐能力。加大醫療保險信息系統改造力度，提升系統運算效率，增強系統抗風險能力，完善技術標準和數據安全防護體系建設，提高醫療保險信息系統大數據應用水平。(牽頭單位：市人力資源和社會保障局;配合單位：市發展改革委、衛生計生委、財政局、工業和信息化委)

21.優化患者就醫體驗。全面實施健康醫療信息惠民行動計劃，開展居民預約診療、分時段就診、診間付費以及醫保費用即時結算等便民服務，實現醫療機構間檢驗檢查結果互認。探索醫療機構與定點零售藥店開展處方外配業務的銜接機制，實現定點零售藥店網上核實醫師處方，享受門診特定項目、門診指定慢性病待遇的參保人可憑處方在定點零售藥店配藥，屬于統籌基金支付的費用在定點零售藥店實現即時結算，方便群眾就近取藥治療。強化社保卡的銀行賬戶功能，拓展社保卡線上支付醫療費用結算模式。建設醫療保險移動應用支撐平臺，全面支持社保卡線上支付、第三方移動支付等結算模式。(牽頭單位：市衛生計生委;配合單位：市人力資源和社會保障局、財政局、工業和信息化委、食品藥品監管局)

信息來源： 健識局