醫保支付方式改革是為了控制醫療費用，這是大多數人的第一反應。它真的僅僅是為了控費？
在近日召開的2017中華醫院信息網絡大會（2017 CHINC）上，國務院參事、國家衛計委醫政醫管局DRG質控中心主任鄧小虹介紹了醫保支付方式改革、DRG的來龍去脈，以及背后的思路。
為何要改醫保支付方式
鄧小虹表示，目前新醫改五大任務里最重要、最有成效的要數建立了覆蓋全民的社會醫療保險制度：中國大概95%以上的人都享有不同程度的社會醫療保險，盡管保險的類別不一樣，保險的層次有差別，但至少每個人看病的支出不用全部自己掏腰包了?！皯撜f這是中國醫改了不起的成績。”
鄧小虹表示，醫保覆蓋范圍的擴大，意味著醫保支付方式越來越重要，對于全體就診患者，甚至整個醫療體系，醫保支付方式都具有很重要的桿杠作用。
“它并不僅僅是控制醫療費用?！编囆『缃榻B，醫保支付方式的作用遠不止節省費用那么簡單。
彌補按項目付費的漏洞
眾所周知，目前醫療服務價格仍更多地由政府相關部門控制，多年沒有調整。
“這對醫療機構，特別是公立醫院影響很大?！编囆『缣寡裕谡▋r的價格機制下，公立醫院服務項目中有些定價與成本有所背離，比如醫務人員的勞務成本過低，一些檢查和治療成本定價過高，導致醫院為了追求高利潤，不斷地追求甚至疊加高利潤項目。
與此對應的是，在醫保支付上，我國實行的仍是按項目后付制為主的支付方式，即依據國家發改委制定的藥品、檢查、治療三大醫保目錄，按其規定的報銷范圍進行收費。報銷上限和醫保目錄范圍以內的給予報銷，超過范圍的則不能報銷。
鄧小虹指出，這一規定看似合理，但卻存在一個巨大的漏洞。“它沒有規定看一個病到底最多花多少錢，治療費用封頂的天花板到底是在哪里，因此醫院為了追求利潤，往往會過度檢查，過度醫療?！?/span>
調節醫療行為
另一方面，國家對公立醫院的投入逐步減少，醫院運營難度加大。在此背景下，醫院找到了幾個對策——通過以藥養醫、以耗材養醫、特需醫療等彌補財政撥款減少帶來的運營成本的提高。
不過，在多年的以藥養醫、以耗材養醫的刺激下，醫藥費用不斷上漲，導致醫保面臨穿底的風險。“醫院的收入絕大部分來源于醫保，醫保支付方式的變化對下一輪醫院診療行為的調節至關重要。”鄧小虹強調。
優化醫療收入結構
醫療機構通過藥品和耗材的批零差價來補償醫療服務收入的不足，導致過度醫療和過度檢查的同時，也導致醫療收入結構不合理。
鄧小虹介紹，自1997年最早一輪新醫改至2016年，北京每年醫療費用的增長達16%，遠高于同期全市GDP和人均可支配收入的增速（不包括部隊和武警醫院）。
醫療費用快速上漲的同時，其結構也越來越堪憂。鄧小虹稱，目前大陸醫療費用結構中，醫務人員勞務支出只占9%，藥品和耗材占比高達67%，同期香港醫院藥品耗材支出僅占醫院總支出的11%，人力成本支出占比76%。
醫療費用不足，結構不合理，診療過度……一系列問題如何解決？
鄧小虹表示，當前的關鍵任務是以醫保支付方式改革作為切入點，制定支付改革政策時充分考慮如何調動醫院、醫生的積極性，讓醫院主動關心成本控制。在現有醫?；鹈銖姵渥愕那疤嵯?，通過醫保支付方式改革可以以較小的代價，調整帶動其他方面改革，從而保證醫保基金的安全可持續。
“不過，該醫保支付方式一定要考慮能否充分調動醫生的積極性?！?/span>她指出，當前各項醫療政策多是強調對醫生行為的控制，如不許開大處方，不許過度檢查，不許濫用抗生素，不許收紅包，像是教育幼兒園小孩一樣。
“事實上，醫生是一個高智商的群體。當前醫保支付方式效果有限的原因就在于沒有充分調動醫生的積極性，沒有讓醫生主動參與成本控制?！?/span>一直參與牽頭國家醫保支付方式改革的鄧小虹堅信，要想控制醫療成本，節省醫保基金，醫生的主動參與至關重要。
醫療費用調整的兩種思路
在以按項目付費為主的醫保支付方式下，醫院疊加服務項目，造成過度診療。那么這樣一個醫療付費政策導致的弊端，應該如何解決？
鄧小虹表示，眼下對于醫療費用的調整，有兩種思路一直在“打架”。一種思路是在全國醫院推廣臨床路徑，即制訂完臨床路徑以后，再按照每一個診療項目進行成本核算，核算完了再向政府申請調整醫療收費價格，把那些低于成本的項目價格調上去。
但是，制訂臨床路徑是在按項目付費的前提下做的，因此，制訂出來的臨床路徑很多都是非常豪華的版本，甚至是超豪華版本。
另一種思路叫承認現狀。即承認盡管醫保費用在不斷增加，醫?；鹈媾R穿底風險，但仍有一點結余的現狀，在此基礎上，實施醫保付費制度改革。
DRG成主要支付方式
基于醫療費用調整的兩種思路以及對醫保支付方式的多年探索，國家選擇走付費制度改革道路，實施DRG的定額付費，激勵醫院不再向外延去要利潤，而是通過內部控制成本來調整結構，從內部挖錢。
在這一背景下，DRG產生了，并且成為當下最受歡迎的醫保支付方式。
它是按照病例組合的概念，將臨床過程或資源消耗相似的病例組合成一組，兩萬多個診斷、八千多個手術操作形成十幾萬種病例類型，并組合成600至1000組，實現了同組之間的可比性，并依據組與組之間的資源消耗比值制定權重。
反過來，DRG也可以反映臨床實際醫療資源的消耗，有效區分不同病例之間資源消耗的差異程度。于是，各組之間病例的資源消耗也可以比較，借此評價醫療機構或醫務人員的服務效率。
“DRG是一個重要的醫療管理工具，你可以把它用于評價醫院，也可以作為醫保支付方式。”鄧小虹指出，從某種意義上來說，DRG的管理工具屬性更強烈些，醫保支付方式只是它的用途之一。
使用DRG后，一方面，醫院所有的醫療費用等于所有診斷病例的權重數與費率的乘積。權重相對穩定，費率進行周期性調整，因此，醫院要提高收益，就需要縮短平均住院日。
另一方面，通過調整權重，結合付費，可以有效調動醫務人員的積極性，提高服務效率，降低成本，提高質量。
信息來源：健康界
