醫改、藥改政策“打架”，國務院指出解決辦法

日期：2017/10/26

截至9月底，我國各級各類公立醫院已全部實現“藥品零加成”，但醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的新醫改核心構架尚未完全搭建成功。

甚至在有些地方，由于醫保支付改革沒有及時跟進，出現了醫改政策、藥改政策“打架”，醫藥被克(一些藥品退出醫院市場、短缺藥等問題加劇)，醫療沒有受惠，醫保基金仍“吃緊”等怪現狀。

為此，在今年6月，國辦印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，明確要建立以按病種支付為主的綜合醫保付費機制。日前，國務院常務會議上，總理部署下一步的醫改任務，單獨提出：國家統一確定100個以上的病種，重點推進按病種付費改革。

按病種付費究竟如何協調醫改、藥改之間的關系，成為“三醫聯動”的支點和“潤滑劑”？健識局邀請公立醫院改革的親歷者和觀察員孟慶遠撰文，評析改革痛點，建言改革方向。特別是在這場轟轟烈烈的改革中，醫藥圈人士，如何冷靜應對藥價與醫療市場之間的博弈。

縱觀城市公立醫院改革現狀，最明顯的問題，是“降低藥價”被作為醫療、醫藥的重點改革對象。

藥品零加成、藥品集中采購、控制藥占比、兩票制等等具體改革政策復合用力，確實降低了藥價，但也在醫療領域的落實過程中，導致一些有悖于臨床合理用藥常規的做法，一些價格便宜的臨床必需藥品短缺、甚至“斷供”；一些公立醫院在取消“藥品加成”后，抱怨財政補償不到位，變相向藥企索要返點，或為降低運營成本剝離藥房，在沒有處方外流規范的情況下，貿然實施“藥房托管”，造成藥品商業企業為追求利益，加大客單價較高的輔助用藥供應，而質優價廉的基本用藥，進一步短缺......

上述狀況，與國家進一步深化審評審批改革，鼓勵藥品/醫療器械創新的藥改政策落地，亦有相悖之處。

而醫療、醫藥兩大領域在具體改革政策落實上的矛盾，也導致醫保基金統籌的風險，公眾對醫改的獲得感并不明顯。

癥結在于，多數省份、城市在公立醫院“藥品零加成”改革后，采取的補償政策是“721”或“811”。城市公立醫院取消“以藥養醫”后，70%甚至80%的政策性收入減少，靠提高醫療服務的價格來補償。

此舉意在鼓勵醫生通過更多更好的醫療服務，來獲得合理收入。政策設計的初衷是好的，但在實際執行過程中，有些地方衛生部門監管不嚴，加上財政補償“到位”慢，導致醫院、醫生通過拆分醫療服務、增加醫療檢查等非“藥占比”項目來補償取消“藥品加成”后的收入損失。

有調研數據顯示，全國藥品銷售收入占公立醫院收入的40%左右。那么，在上述改革局面下，“三醫”不僅無法聯動，而是形成醫藥被克，醫療等靠財政或變相“以藥養醫”、“以檢查養醫”，醫保基金透支風險仍然存在，并難以實際降低患者看病自費負擔的尷尬局面！

豫北一家縣級公立醫院，2012年住院患者人均消費1820元，醫保實際報銷比例40%左右，患者人均自費約730元；2017年上半年，該院住院患者人均消費3770元，雖然醫保報銷比上升為80%，但患者人均自費額為750余元，沒有降低，反而升高(考慮到物價因素，漲幅較少，健識君注)。同時，這家醫院因改革后藥占比降至19.89%，而受到省市主管部門的表彰。

那么，有無合理、可及、可行的策略辦法能夠使“三醫聯動”真正有機配合協調進行，推進醫改的順利進行呢？有，這就是日前國務院常務會議提出的按病種付費！

醫保支付改革，從傳統的按項目付費，到以按病種付費(包括按疾病診斷組付費(DRGs)試點)為主的綜合醫保支付機制，可讓醫療、醫藥、醫保都能從中受益，也倒逼各方嚴格履行自己的職責，主動與另外兩方合作，而非“各自為政”，甚至對立！

“按病種付費，是通過統一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫保機構按這個統一標準(即醫保支付標準)向醫療機構支付費用。

為什么要改革“按項目付費”，重點推行“按病種付費”？國辦《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的意見》明確提出，改革的一個目的在于“醫保基金的預算管理”，說白了，就是有限的醫保基金要“省著花”。

而醫保基金“省著花”的核心，不僅僅是少開藥，降低藥價，而是按病種付費的核心，對每個病種提出一個規范的“診療路徑”，來規范醫療機構和醫生的診療行為。

可以說，按病種付費，是在倒逼醫療機構提高專業水平。因為DRG不計較“一針一線”價格，藥品、耗材、檢查，都要從多做多得轉換為“預算”下的內生成本，從創收機制轉換為控制成本的機制。首選辦法，只能提高醫療專業水平，提高救治效率，才能確保“不超支”。

這其中，醫藥行業將成為較大的受益者。因為醫院和醫生如果只為降低藥價而用不對癥的便宜藥，或少用藥，反而會拖延患者的救治療程，增加病種總費用。

因此，實行按病種付費醫保支付，是從規范診療角度，給臨床用藥的價格“松綁”，但這也迫使藥企必須在醫藥研發與質量上給醫保、醫院、病人提高保證，而不再將藥品價格作為市場開發的唯一手段；用良好的治療效果來支出醫療，縮短救治療程，提高醫保基金的結余率，也是提升自家產品的臨床口碑，和在新一輪醫院采購中的價格談判主動權。

此外，按病種付費，讓過去基層醫療機構套取醫保基金的假病歷、掛床住院、虛假項目收費等弄虛作假的“增收”行為，失去了存在的土壤。

可以說，按病種付費，讓醫保專注于監管，轉變或改變多年來醫保基金難以監控醫療行為及醫療費用虛高的被動局面，讓醫保作為醫療的需方代表，掌握更積極的點菜和買單權！

這也就是國務院明確提出的，未來，基本醫療保險的“監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制”。

全國政協委員、天津醫科大學眼科醫院副院長孫豐源認為，“按病種付費”是醫改的關鍵，不僅可以降低醫保支付，還可以推動全國醫保標準的統一。

健識君統計，自2011年至今，國務院及相關部委，出臺多文文件，逐漸廓清“按病種付費”于醫改的重要意義和實施推廣路徑。按病種付費，從少數城市個別大三甲醫院的試點，成為即將在全國落地的醫保支付改革“主力軍”。

2017年6月， 國辦《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》 明確， 自2017年起， 進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs) 付費試點， 鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

根據這個文件， 到2020年， 醫保支付方式改革將覆蓋全國所有的醫療機構及醫療服務。

而在本月9日的國務院常務會議上，總理親自部署：國家統一確定100個以上的病種，重點推進按病種付費改革。

也就是說，今年6月，國家衛計委發布的23類專業疾病領域202個病種臨床路徑中，近期將再優選至少100個“臨床治療規范”完善、成熟，且可選擇用藥充分的病種，先期在各地公立醫院開展醫保支付改革。(關注健識局，可獲得獨家整理數據——“202個病種臨床路徑用藥清單”)

此外，健識君認為，2016年以來，國家食藥監總局優先審評審批的臨床急需新藥、首仿藥、兒童用藥，也有望成為首批100個按病種付費的收益品種。

在國務院的推動下，按病種付費已陸續在落地。最新，浙江省人社廳、醫改辦等六部門近日聯合印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》，提出到今年年底，各設區市按病種收費付費的病種不少于100個。同期，安徽省此前也出臺類似文件，要求年底前開始不少于100病種的按病種付費改革。

當然，按病種付費也并非“無所不能”，從北京等城市“三醫聯動”改革的經驗看，按病種付費，包括按疾病診斷組付費(DRGs)；主要適用于住院疾病治療的規范和效率提升。因此，在醫保支付改革的頂層設計中，也一直強調，要全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

最后，健識君梳理了國務院關于下一步醫保支付改革的具體部署，以饗諸君

信息來源：健識局