醫(yī)聯(lián)體在二次議價中對藥企的幾點(diǎn)影響
日期：2017/11/20
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
文：Dana
醫(yī)聯(lián)體最終的目的是要實(shí)現(xiàn)分級診療，在具體實(shí)施中，站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，醫(yī)聯(lián)體可以明顯增強(qiáng)對藥企的議價能力，藥企對藥品利潤的讓利可以給醫(yī)院財政做貢獻(xiàn)，在這個過程中，醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體的組建有了已經(jīng)有了足夠的積極性。
而種種跡象表明，在國家政策的助攻下，醫(yī)聯(lián)體的議價能力正在開放延伸，藥企未來要面臨的，可能是醫(yī)聯(lián)體的高階進(jìn)化：藥聯(lián)體。
從醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀來看，醫(yī)聯(lián)體逐漸演化為一個個具有藥品采購、醫(yī)保統(tǒng)籌管理的“獨(dú)立小王國”，并在三醫(yī)聯(lián)動、分級診療大政策的推動下逐步探索新的改革方式。可以毫不夸張的說，未來醫(yī)聯(lián)體將作為二次議價的主導(dǎo)方！
醫(yī)聯(lián)體以下幾點(diǎn)發(fā)展趨勢需要企業(yè)引起足夠重視：
統(tǒng)一目錄
統(tǒng)一目錄包括兩個方面：用藥統(tǒng)一目錄和重點(diǎn)監(jiān)控藥品統(tǒng)一目錄。
醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品目錄和品規(guī)的大一統(tǒng)不是新事物，2015年，北京在推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中就已出現(xiàn)該想法，提出在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，逐步統(tǒng)一核心醫(yī)院與社區(qū)的藥品目錄和品規(guī)。
這對分級診療的好處是用藥的保障，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部將可實(shí)現(xiàn)大小醫(yī)院藥品相對統(tǒng)一，患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院后，可以和之前在大醫(yī)院的用藥方案保持一致。
在執(zhí)行層面上，去年以來基藥在基層的放開限制已成趨勢，前幾天廣東更是直接全部放開，不再限制基層基藥的比例，浙江也在去年將非基藥比例由30%擴(kuò)大到50%，從全國范圍的實(shí)際走向看趨勢：基層與二三級醫(yī)院的用藥隔離正在逐漸打破，將深入影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的用藥結(jié)構(gòu)。
對藥企影響主要兩方面：
1.存在目錄的準(zhǔn)入門檻。統(tǒng)一的目錄極有可能帶著統(tǒng)一的預(yù)算而來，6月28日的國務(wù)院醫(yī)改支付改革意見已明確將探索縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的總額預(yù)付，在這個思路下，醫(yī)保基金針對醫(yī)聯(lián)體采購進(jìn)行預(yù)算統(tǒng)計，在結(jié)余獎勵的鼓勵下，藥品進(jìn)入目錄的普遍最低門檻將是價格。
2.推廣覆蓋面擴(kuò)大。凡事有利有弊，關(guān)鍵是做好權(quán)衡，對廠家來說，進(jìn)入醫(yī)聯(lián)體采購目錄意味著產(chǎn)品已經(jīng)準(zhǔn)入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部多家醫(yī)院，過去每家醫(yī)院都要跑的人海戰(zhàn)術(shù)有望縮減成本。
另一個統(tǒng)一目錄則是輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄。醫(yī)聯(lián)體往往帶著區(qū)域性、專科、上下級垂直等屬性，這些醫(yī)聯(lián)體的疾病譜都存在高度重合。如果說省級、市級重點(diǎn)監(jiān)控清單帶有指導(dǎo)借鑒意義，可能因疾病或治療差異存在應(yīng)用偏差，那么在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，重點(diǎn)監(jiān)控目錄無疑將這種偏差帶到最小，
在醫(yī)聯(lián)體中，主導(dǎo)醫(yī)院對重點(diǎn)監(jiān)控清單的發(fā)揮作用巨大，未來醫(yī)聯(lián)體的帶頭醫(yī)院建立監(jiān)控清單，在整個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部執(zhí)行，清單的可執(zhí)行性大大提高。
帶量采購
“量價掛鉤、以量降價”是目前醫(yī)聯(lián)體最為人所知并且已成趨勢的議價籌碼，全國多地已出臺的醫(yī)改方案或是相關(guān)配套文件等中，實(shí)行或鼓勵醫(yī)聯(lián)體帶量采購的內(nèi)容層出不窮。帶量采購在政策支持下已是新常態(tài)，而醫(yī)聯(lián)體作為主體的帶量采購，又給全國藥品采購環(huán)境增添一個復(fù)雜性。
目前醫(yī)聯(lián)體帶量采購的節(jié)奏，其實(shí)就是二次議價：在集中采購的基礎(chǔ)上，各醫(yī)聯(lián)體再進(jìn)一步帶量議價，最終目標(biāo)是形成一個比省級中標(biāo)價更低的最終成交價格。
以內(nèi)蒙古為例，5月份，內(nèi)蒙古率先開展醫(yī)療體采購試點(diǎn)，開展以醫(yī)聯(lián)體為單位帶量、帶預(yù)算采購藥品耗材工作，醫(yī)聯(lián)體采購結(jié)果實(shí)行共享機(jī)制，意味著議價結(jié)果透明，廠家在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差價策略，也將被曝光。
隨著醫(yī)聯(lián)體帶量采購的推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體與藥聯(lián)體的定義區(qū)別已經(jīng)開始模糊，這兩者都有共同的目標(biāo)的——議價降價，注定了在行動上將難分你我。
藥企對藥聯(lián)體并不陌生。近幾年，全國多地已陸續(xù)組建多層次的藥聯(lián)體，安徽、福建是探索藥聯(lián)體的兩個先鋒，安徽在2014年通過基本用藥招標(biāo)（即1118目錄招標(biāo)）取得了一個較低的省級限價，并于2015年4月1日開始16+1（即省屬+16市）帶量采購，在省級限價基礎(chǔ)上，藥品價格平均下降15%左右，甚至在個別城市，如蚌埠，某些藥品價格被強(qiáng)制下降25%以上。
而福建通過9標(biāo)的目錄制定（不超過6000個品規(guī)），通過省級限價（全國最低價）確定了不超過5000個品規(guī)的入圍品種，并在后期的各片區(qū)帶量采購中，價格繼續(xù)下降（最終成交價未公開）。
這給后來的藥聯(lián)體定了一個基調(diào)：省級僅起到質(zhì)量準(zhǔn)入+限價職能，最終的價格談判（議價）將交給藥聯(lián)體來操作。
目前各市藥品采購聯(lián)合體的操作是匯總聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購清單，擬定采購實(shí)施方案，編制帶量采購藥品耗材目錄，提出入圍規(guī)則，經(jīng)聯(lián)合體審定后，組織實(shí)施。
統(tǒng)一配送
藥品的統(tǒng)一集中配送，是醫(yī)聯(lián)體另一張議價王牌，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上游配送商業(yè)和藥企的的主動性大大提高，不論是二次議價還是配送、回款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓制上游工商業(yè)的趨勢更加難以逆轉(zhuǎn)。
在廣東，出現(xiàn)在媒體上的藥品采購的“四個允許”，其中一個允許就是：允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)組團(tuán)集中配送，醫(yī)聯(lián)體這張王牌，也許會比想象中更快打出。
事實(shí)上，4月份國務(wù)院下發(fā)的醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)意見明確：要探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購、管理平臺，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動、藥品共享與配送機(jī)制。
無論是統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一配送還是統(tǒng)一帶量采購下帶來的藥品采購環(huán)境改變，都已明確了趨勢。
在未來，醫(yī)聯(lián)體是一個立場問題，對患者來說，醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)分級診療有效手段，但對藥企和醫(yī)院來說，醫(yī)聯(lián)體，是另一場藥品利潤的博弈，這時的醫(yī)聯(lián)體，其實(shí)已經(jīng)是“藥聯(lián)體”。
歡迎參加二次議價藥企應(yīng)對策略研討會
時間：2017年11月26日
第一部分、“御敵于國門之外”：藥價維護(hù)的三道防線
1、第一道防線：藥品“天花板價格”的演變與限價武器
2、第二道防線：政策對藥價的再次擠壓與“反擠壓”
---藥品零差率、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、采購方式
3、第三道防線：帶量采購、GPO、碎片化議價、藥房托管的近距離攻防
4、敲黑板：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對藥價影響的的幾種算法演示
第二部分、二次議價的各種形態(tài)及運(yùn)作情況分析
1、降價型GPO：規(guī)則與實(shí)例
2、帶量采購：現(xiàn)狀、趨勢與實(shí)例
3、醫(yī)聯(lián)體向藥聯(lián)體發(fā)展：趨勢與實(shí)例
4、碎片化的單體醫(yī)院議價：降價與返利
5、藥房托管：轉(zhuǎn)移到商業(yè)議價實(shí)例
6、藥房拆分、處方定向流動與利益分配
第三部分、藥企/代理商二次議價應(yīng)對決策模型
1、藥企到底如何與代理商、商業(yè)分工配合？
2、報價決策模型：關(guān)于量與價、競爭與市場、機(jī)會與風(fēng)險的綜合考量
3、四種種產(chǎn)品形態(tài)在各種二次議形態(tài)下的應(yīng)對模型：
全國維護(hù)型產(chǎn)品、局部市場型產(chǎn)品、短線操作型產(chǎn)品、自生自滅型
4、六種二次議形式的利弊、取舍與決策模型
第四部分、二次議價的市場商務(wù)實(shí)踐
1、二次議價的談判策略及案例
1）策略：十大要點(diǎn)與策略
2）案例：“議價”與“議費(fèi)”的具體談判案例；
外加36個藥品國家談判現(xiàn)場再現(xiàn)與復(fù)盤
2、二次議價后的商務(wù)實(shí)施要點(diǎn)：
1）二次議后既可要市場，又能保價格的開票、返利處理方式
2）兩票制后的價格維護(hù)措施
第五部分、現(xiàn)場問題互動
信息來源：醫(yī)藥云端工作室
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