上海、浙江等11省醫保改革獲國務院醫改領導小組肯定（附各省政策）

日期：2017/12/8

重慶藥品交易所

近日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布簡報，肯定了重慶、上海、浙江、江蘇、安徽、福建、湖南、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份醫保支付方式改革加快推進，積極發揮示范帶動作用，進一步增強了醫保對醫療行為的激勵約束作用。 

簡報認為，推進醫保支付方式改革，發揮醫保對規范醫療行為和控制醫藥費用的激勵和約束作用，是深化醫改的一項重要舉措。上海、浙江、江蘇、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份，積極發揮示范帶動作用，大力推進支付方式改革。11個試點省份均明確了深化醫保支付方式改革的路徑與方向，積極推行按病種、按人頭、總額預付等復合型付費方式，在按病種支付的基礎上，積極開展疾病診斷相關組（DRGs）付費試點，探索建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，提高醫療機構自我管理的積極性，進一步增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。 

重慶市

積極推進醫保支付方式改革。

一是完善總額控制辦法。從強化預算管理、強化程序公開、強化指標管理、強化激勵約束等4方面對總額控制辦法進行完善和規范。

二是完善單病種付費方式。2014年10月起在全市全面開展單病種結算，重點突出部門聯動、精心選擇病種、合理確定標準、加強醫保結算。截至2016年底，已分兩批推出50個單病種付費病種。

三是繼續推進、完善其他支付方式。2013年，調整精神病住院費用單病種結算標準；全市城鄉居民醫保普通門診費用在定額包干使用基礎上實行統籌基金支付，按人頭付費和定點服務管理。2015年、2016年，按照“定科室、定病種、定項目”的原則，分兩批開展擇期手術術前門診檢查納入醫保報銷范圍工作，已擴大到15家醫療機構30個病種。 

上海市

于2016年和2017年兩次出臺相關政策，明確醫保支付方式改革的路徑及重點任務。

一是強化醫保預算數學模型的應用性和科學性，開展2017年醫保預算管理指標核定各項工作。

二是加快推進按病種付費工作，完善病種篩選、費用標準核定和動態調整等關鍵環節。

三是建立完善了醫保“支付報銷銜接”工作機制，探索制訂定點醫療機構醫保不良服務行為積分管理辦法和醫保醫師誠信管理辦法。 

江蘇省

全面推進建立按病種、按人頭付費等復合式醫保支付方式改革，逐步建成與基本醫保制度發展相適應、激勵與約束并重的復合式醫保支付制度。

目前所有統籌地區全面實施醫保總額控制，13個設區市開展的按病種付費的病種數均超過100個。

全省所有統籌地區均已實施醫保智能監控，定點醫療機構監控覆蓋率達到100%。 

浙江省

2012年起啟動深化醫保支付方式改革。

一是遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則要求，建立獎懲激勵機制，逐步實施醫保總額預算管理。醫保基金支出得到了有效控制，全省年均醫保基金支出增幅從改革前的50%—60%下降到2016年的11%。

二是實施同病同價、科學定保、優化支付，逐步推進按病種（病組）支付方式改革。在二級以上定點醫療機構開展按病種支付方式改革，建立病例退出機制，支持有條件的區市開展按病組和點數法相結合的復合式醫保支付方式。

三是探索新機制、強化管理、試點先行，逐步完善基層門診按人頭支付方式改革。圍繞全過程健康管理，將普通門診的醫療費用直接包干給基層醫療衛生機構或簽約醫生，探索建立以基層簽約醫生為核心的醫保基金和健康管理“雙守門人”機制。目前，9個縣（市、區）已經啟動試點工作。 

安徽省

于2014年9月在廬江、太和、天長、桐城、懷寧、寧國等9所縣級醫院開展臨床路徑管理示范和新農合按病種付費支付方式改革，將181個病種列入試點范圍，目前已制定20個專業171個病種臨床路徑表單。

全省二級以上醫院全面推行“臨床路徑+病種付費”，臨床路徑管理病例總數已達85.82萬例，按病種付費病人占出院病人比例達36%，實際報銷比例平均達69%，比普通住院高出10個百分點。 

福建省

于2017年4月起，在省屬公立醫院推行首批100個病種，預計到2017年底約有600個病種可納入按病種付費目錄。

在此基礎上，全省二級以上醫療機構門診和住院繼續實行醫保總額控制付費。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層定點醫療機構開展醫保普通門診按人頭付費，對長期住院的慢病患者和精神疾病患者實行按床日付費等。實行差別化的醫保支付政策，引導合理就醫流向，促進分級診療。 

湖南省

所有縣級公立醫院都開展了按病種付費改革，全省二、三級醫院均開展了臨床路徑管理工作。

全省支付方式改革覆蓋的出院病例數占同期出院病例數的近40%。株洲市全市8家公立醫院實施臨床路徑管理的病例數為2.4萬例，占同期出院病例數的16.44%，對全市單病種包干結算病種和支付標準進行統一，規范實施單病種包干結算191種。

長沙市實施臨床路徑管理的病例數為42.4萬例，占同期出院病例數的30%，建立以病種分值為核心的醫保總額控制體系，管理病種達到805個。 

四川省

鼓勵推行DRGs付費方式，強化臨床路徑管理。

加強醫保基金收支預算和風險分擔機制。

逐步擴大納入醫保支付范圍，將日間手術和中藥制劑、針灸、治療性推拿、體質辨識等中醫非藥物診療技術納入支付范圍。截至2016年底，全省22個統籌地區（含省本級）全面實施醫保總額控制。部分市州已實行門診按人頭付費。

2017年起，德陽市將日間手術費用納入基本醫保支付范圍，現已能完成109種病種日間手術。

陜西省

對全省支付方式改革進行了總體部署和任務安排，確定了以病種付費為主，按人頭付費、床日付費、總額付費為輔的綜合支付方式改革，積極探索DRGs付費制度改革。

榆林市已開展DRGs支付方式試點、完善門診診次總額預付制、保留住院總額預付制以及按人頭付費等多種形式的支付制度改革。

寶雞市實施住院總額預付和按床日付費制度。安康市漢濱區實行混合支付方式，根據實際情況選擇按單病種、臨床路徑方式管理和按床日付費方式轉換。

渭南市澄城縣2017年開始實施按病種點數法付費，確定482個病種作為付費病種。 

青海省

出臺了醫保支付方式改革的實施方案，省級職工醫保推行了單純性闌尾炎切除術等3種按病種試點工作，2016年推行了31種按病組結算工作。

西寧市、海東市已出臺104種單病種住院費用限額付費標準。

海南州在縣級綜合醫院和鄉鎮衛生院實施了城鄉居民基本醫保按病種付費，病種數分別達到80種、30種。

海西州推行了79種，海北州推行了35種。

互助縣作為“縣級公立醫院綜合改革試點縣”，城鄉居民基本醫保推行了105種按病種付費工作。

同時，部分市州對精神疾病類實施了床日付費。 

寧夏回族自治區

在全區所有基層醫療衛生機構全面實行門診統籌按人頭包干預付制度，在吳忠市、中衛市、固原市推行總額包干預付制度；

在銀川市、石嘴山市全面推行按病種分值付費，門診按人頭總額預付、精神專科按床日付費的復合型支付方式改革；

鹽池縣與美國哈佛大學蕭慶倫教授及其研究團隊合作，開展“創新支付制度、提高衛生效益”試點；

在基層醫療衛生機構實行門診費用按人頭包干和在縣級醫院實行住院費用按總額包干預付制，利用經濟激勵機制引導病人合理利用基層醫療衛生資源，有效降低醫療成本，提高醫保基金使用效益，建立適合基層醫療衛生機構發展的籌資、支付、績效考核、人才隊伍培養新機制。

信息來源：萬英會