醫改辦沒了，醫保局來了，說好的藥品集采改革和兩票制呢？

日期：2018/3/17

昨日亮相的國務院機構改革方案，打破了太多人的猜測。

令人震動的，不是CFDA的消失，不是衛計委更名，也不是藥監局的“曝冷”歸屬，而是，醫改辦沒了 ，醫保局來了～

按照改革方案和國務院委員王勇的說明，新組建的國家醫療保障局，是國務院直屬單位，將負責擬定醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障政策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。

圖片來源：央視新聞官微

首先，過去五年，在央地衛生和人社兩部門之間久拖不決的城職保、城居保、新農合“三保合一”問題，終于“一刀切”了斷。

但對于醫藥人，最深刻的變革，是醫保局將通過制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監管醫保醫院的醫療服務行為和醫療費用，成為比曾經的發改委更有實權的藥品和醫療服務“定價者”。

價格，正是醫藥行業的命脈。

很多人感嘆，“大權在握”的福建“醫保辦”模式將全國推廣。

把醫療、醫藥、醫保相關的機構改革內容串連起來，你會發現，國務院改革方案比福建改革更為“決絕”——組建國家衛生健康委員會，不再保留國家衛生和計劃生育委員會，不再設立國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組；而單設的國家藥監局，下設在以市場(流通)秩序監管和反壟斷為基石的國家市場監管總局。

接下來，目前設在國家衛計委內的國務院醫改辦，正在積極推進“進一步完善公立醫院藥品集中采購“的規范性政策，和國家版“兩票制”方案，將何去何從？

健識君訪問了醫藥、醫療、醫保三界多位政策制定者和接近政策的專家意見，梳理出我們或將面臨的行業生態。

“三醫聯動”，未出現在本次機構改革方案的說明中。

似乎，這對國務院來說，已經是過去五年的醫改成果。回顧今年的總理政府工作報告，只是在對2017年的工作總結中，提到“實施醫療、醫保、醫藥聯動改革，全面推開公立醫院綜合改革，取消長期實行的藥品加成政策，藥品醫療器械審批制度改革取得突破。” 對2018年的醫改工作建議，總理的表述是：深化公立醫院綜合改革，協調推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革，提高醫療衛生服務質量。

如今，按照國務院的機構改革方案，最關鍵的醫療價格改革、醫保支付改革，都被國家醫保局收入“囊”中。

圖片來源：央視新聞官微

若醫改辦轉頭成空，更名后的國家衛健委，增加醫養結合等職責，將從為人民群眾提供全方位全周期服務角度，開展工作，“協調推進深化醫藥衛生體制改革”。

深化醫改的具體任務，也許只能由國家衛健委“三定”后的體改司來協調規劃了。

值得注意的是，絕大多數現行省級及以下衛生計生委，并未設置體改處或體改科。2009年以來，綜合協調醫改工作的醫改辦，先是設在發改委，2013年上一輪國務院機構改革后，逐步轉至各地衛計委。但北京市醫改辦的歸屬，一直于市發改委之下。

此次機構改革落子確定，除了國家衛計委體改司與醫改辦是兩塊牌子一套人馬，又有多少省份，是一個副局級單位，面臨撤銷和遣散？

而改革后的國家藥監局，寄身于市場監管總局之下，繼續深化藥品審評審批改革，鼓勵藥物創新，按期推進仿制藥一致性評價，已經任務艱巨，更難具備統籌“三醫”的能力和話語權。

顯然，只有單獨從人社部分立，未來身為國務院直屬機構的國家醫保局，無論“一把手”是誰？都最有資格，作為協調醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”，深化醫改的牽頭部門。

也許，對國務院來說，已是明朗的事情，無需贅言。

按照國務院機構改革方案，可以預見，首先，藥品和醫用耗材的招標采購政策制定權，將從國務院醫改辦、各省級衛計委、人社廳(局)，統一劃轉未來的央、地醫保局。

這，或許是中央高層對藥品集中招標采購，多年來各自為政，年年喊降價，年年醫藥費用都在增長，醫保基金也年年喊吃緊的一種總結式回應——設立一個既不在衛生，也不在人社，更不在發改，完完全全的第三方機構，統籌(采購)政策，管理(藥械)價格，監督(醫療)服務。

值得玩味的是，制定藥品/耗材采購政策的后半句“并監督實施”。

也就是說，未來，藥品(醫用耗材)招標采購平臺，出身、規模、風格可以“多樣化“，省級集采平臺、藥交所、跨區域采購聯盟、GPO，亦或是醫聯體自用自采，只要單價格符合當地(或具體醫聯體/醫療機構)的醫保支付標準，只要招標采購過程公開透明符合規則，就可以依法依規獲得生存、發展空間。

今天，廣東佛山即傳出消息，擬由市醫保中心，負責全市公立醫療機構的藥品和醫用耗材的集中采購組織和管理服務平臺搭建工作。業界解讀為要從廣東省級招標采購脫離，獨建“佛山專區”。

當然，從有效的價格發現和價格監測角度考量，醫保局更愿意支持，集中采購、帶量(規模)采購平臺。但，壟斷不再，“誰采的好，就讓誰來采”，一省級藥品集采平臺的負責人坦言，采購者與共性者直接議價，最終付費者制定談判規則，監管價格區間，是符合市場規律的國際通行做法。

“無論機構如何改，人如何換，事還是事，下一步，醫藥支付標準，將成為關鍵的藥價(耗材價格)談判杠桿。”一家醫聯體牽頭醫院負責人認為，過去的省級藥品(耗材)招標采購平臺的壟斷性地位和定價者“角色“，要么在機構改革行政職能轉變中土崩瓦解，要么轉型為第三方服務平臺在競爭中求發展。

而被業界詬病多年，卻屢屢在地方藥械招標采購中“復辟”的“二次議價“，也將隨著采購主體的“一元化”，步入“窮途末路”。

隨著國務院機構改革“靴子”落地，國家醫保局組建，醫保支付改革必將加速。

除了按病種付費、DRGs，醫藥界更加關注的，是“久聽樓梯響，不見人下來”的醫保支付標準。

但從現任人社部醫保司司長陳金甫2012年以來關于醫保支付改革的言論梳理看，國家醫保支付標準，將是一個動態協商談判規則。

具體的醫保支付標準，是地方醫保經辦機構和具體醫療機構(醫聯體)之間的談判協商結果。這個結果，是一套相對科學，雙方均有共識的醫保付費方案，預留醫保支付總額，按病種付費或DRGs，是遏制醫療浪費的控費手段；臨床路徑，則是具體的控費工具。

去年11月，人社部社保中心官員在一次面向醫藥行業的大會上指出，醫保付費標準，是醫保監管的基礎性手段，目前，已從醫院監管，衍生到醫生的醫療服務行為監管，但還做不到對藥品的直接支付，“若真能實現，那對于醫藥(費用)的調控作用會更加直接”。

如今，愿望成真。

2018年，“兩票制”按照國家統一規則，全國推進。這個一年前，由國務院醫改辦在新聞發布會上立下的誓言，在新的國務院機構設置下，還能否順利落實？由誰來統籌落實？

按照目前的國務院機構改革方案，藥品(醫療器械)流通環節的整頓，應該屬于未來市場監督管理總局下設的藥品監督管理局。

但細看機構改革方案說明：藥品監管機構只設到省一級，藥品經營銷售等行為的監管，由市縣市場監管部門統一承擔。

過去五年，工商、藥監、質檢“三合一”的市場監管局，在多地基層已有實踐，甚至，天津市，已成立省一級的市場監管委。

對于在醫藥業界仍有爭議的“兩票制”，市場監管系統內也有很多“不理解”的聲音。

反對者認為，用行政命令解決流通亂象，和當年的藥品集中招標一樣，也許能提高行業集中度，但可能帶來新的壟斷和配送盲點，無益于藥價降低，還可能造成藥品短缺。

相比于兩票制，落實新修訂的《反不正當競爭法》，以醫藥行業為重點的商業賄賂治理，和原料藥壟斷造成的普藥短缺整治，對新組建的市場監管總局來說，顯然更為重要，也更加迫切。

圖片來源：央視新聞官微

去年年末，上海市工商總局連續對施貴寶、泰凌醫藥、凱西醫藥(咨詢)有限公司進行處罰，皆因“商業賄賂”。天津市市場監管委反壟斷處一位負責人向健識君指出，治理醫藥“回扣”、嚴查藥企和CSO的商業賄賂，是2018年市場監管工作的重點之一。

當然，整治虛假廣告，查處假貨，是市場監管局的“立身之術”。所以，在廣告上一擲萬金，生產工藝和產品質量上卻存在瑕疵的“神藥”，未來的路，只會更加艱難。

看看地方“醫保局”的探索與實踐

福建省醫療保障管理委員會↓

2016年7月，福建省政府成立省醫療保障管理委員會，負責統籌指導、協調全省醫療保障工作，建立統一的醫保管理體系。福建省醫療保障管理委員會下設辦公室（簡稱省醫保辦），承擔日常工作。省醫保辦掛靠省財政廳，相對獨立運作。福建省醫療保障管理委員會主任由省政府副省長李紅同志兼任，副主任由省醫保辦主任詹積富、省政府副秘書長賴碧濤、省衛計委副主任陳曉春擔任。2017年，福建省醫保辦開創并啟動藥械聯合限價陽光采購，使用醫保支付標準作為杠桿，與藥企限價談判。

廣東省醫保局↓

2017年5月，廣東省政府出臺“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃，表明正在組建省醫保基金管理中心，掛靠在省社會保險基金管理局，主要承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫保支付標準談判，定點機構的協議管理和結算等職能。

遼寧省錦州市醫保局↓　

2016年10月12日，遼寧省錦州市召開城市公立醫院綜合改革暨醫改工作會議，根據《錦州市城市公立醫院綜合改革試點實施方案》，該市將籌建“三醫聯動”、“三保合一”管理體制，成立錦州市醫療保障管理局，負責該市醫藥衛生體制改革領導小組日常工作。

海南省醫保局↓

2017年9月，海南省機構編制委員會發文明確，該省將把省人力資源和社會保障廳、省衛生計生委、省民政廳和省物價局承擔的有關醫療保障職責合并，新設立海南省醫療保障管理局。

編輯：Shirley

信息來源：健識局