國家醫保局不是源于三明模式

日期：2018/4/2

大部制改革在醫療界引發巨大震動。

在統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的改革方針指引下，國務院機構改革的方案表明，新成立的國家醫療保障局（下稱醫保局）首當其沖：不僅將“三?！焙弦唬曳植鹆藝野l改委藥品和醫療服務的價格管理職責。雖為醫保機構，但它還組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，并接管了藥品和醫藥耗材的招標采購政策制定和監督實施。

“四權合一”，讓國務院擬新組建的直屬機構國家醫保局備受矚目。國家醫改將怎么改？3月14日，醫改中醫療服務的主體——公立醫院之一三甲醫院重慶醫科大學附屬第二醫院院長、全國政協委員任紅接受21世紀經濟報道記者電話采訪時說：“‘三醫聯動’關鍵的問題是醫保，此次大部制改革主要是通過醫保杠桿來促進醫院或醫療體制改革。”

“國家醫保局的工作做好了，每個人看病的方式都會改變?！彼a充道。

用好醫保杠桿

“這是很深刻的一個變化?！?4日中午，剛結束完會議的任紅接受記者采訪時說，國家醫保局有一個很重要的作用是關于藥品和醫療服務價格的制定。

機構改革方案中，國家醫保局將國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責整合進來。國務委員王勇講到，國家醫保局要“確保醫保資金合理使用，安全可控”。顯然，國家醫保局將對藥品和醫療服務的價格和收費說了算。

“這必然涉及支付方式改變。”任紅說，以前所說的“三醫聯動”并不是說一定要真正連在一起來做，關鍵的問題在醫保。國家現主要通過醫保杠桿來促進醫院或醫療體制改革。醫保的付費方式和結構調整就是一個杠桿，其作用在整個醫療服務中是最重要的。

那么，國家醫保局將如何調整藥品和醫療服務價格？任紅認為，它必須用專業的方式來制定付費方式和調整結構，才能完成國家賦予的使命。醫保結算由按項目付費到現在要按病種來付費。對病種付費如何來保證準確、全面、客觀？連闌尾炎都有很多種，它可以化膿，可以穿孔，可以引起腹膜炎；要提高醫生的技術服務，也要對服務進行專業評估。因此他認為，國家醫保局在人員配備上應該有保險專家和醫學專家。

據21世紀經濟報道記者了解，早在2月7日，人社部就發布了關于醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知，這是落實去年6月國務院辦公廳相關文件，各地選擇一定數量的病種實施按病種付費的要求。

除了有醫療收費服務價格的定價權，一大變革是各處分管的保險“三合一”。國家醫保局首次將人力資源和社保部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責、國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責統一管理。

早在2012年就啟動醫藥、醫療、醫保三醫聯動公立醫院改革的三明市，在成立深化醫藥體制改革領導小組辦公室統領下，成立了醫保管理中心，將城鎮居民醫保與新農合合并為城鄉居民醫保，并將其用藥目錄和診療目錄與城鎮職工醫保目錄一致。據媒體報道，大部制改革方案公布后，多個微信群里網友向三明市醫改主刀手詹積富點贊，稱其為改革先行者。

那么，國家醫保局的組建是否以三明為雛形？對此，任紅認為，“三明”模式和國家層面的機構不一樣。地方試點是所謂的“三醫聯動”，但這次實際上并沒有把醫、藥、醫保三個部門組合起來成立一個機構。但國家醫保局的設立借鑒了一些發達國家經驗，雖然醫療模式不一樣，但都啟用了醫保付費杠桿。

21世紀經濟報道記者看到，衛生部深化醫療體制改革領導小組辦公室發布了衛生部衛生發展研究中心王祿生研究員對美國醫療服務支付方式改革的整理結果，并稱對我國支付制度改革具有重要借鑒意義。

美國的醫療服務支付方式主要是以DRGs為代表的預付制。但在1983年以前，美國一直實行按項目付費。按項目付費的后付制方式會誘導供方提供更多的醫療服務，一定程度上導致了醫療費用的不合理增長。與此相反，預付制通過預設定的支付標準，以及打包付費方式來約束供方的服務行為，由供方承擔經濟風險，從而達到控制醫療費用的目的。

控制供方行為是國際上抑制醫藥費用過快增長的重要手段。20世紀90年代以來，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，在加以改良和本土化后，成為這些國家醫院補償制度的核心組成部分。本世紀初以來，與醫生服務質量掛鉤的新型績效支付制度(PayforPerformance，P4P)又開始興起，常見做法是將支付金額與醫療服務的質量和效率有機地結合起來。

衛生部深改小組指出，我國支付制度從按項目付費為主的后付制逐漸過渡到以打包付費等預付制為主的多種支付方式并存的格局。

醫院面臨洗牌

從國家醫保局的設立來看，其在藥品、醫療服務定價，以及采購等方面具有強勢地位。業界普遍認為，隨著支付方式的轉變，更加嚴格的控費將引發醫院的改革，倒逼醫院以藥品收入為主向醫務性收入為主轉變，醫院面臨洗牌。醫聯體不僅是實現分級診療的方式，更是不少醫院抵御風險，組建醫院集團的選擇。

醫聯體全稱是醫療聯合體，其可以在市級以上城市，由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等組建，也可在縣域主要組建醫療共同體或跨區域成立?？坡撁恕?/span>

目前，全國91.1%的三級醫院參與了醫聯體試點。但據任紅在“兩會”期間介紹，由于欠缺相關配套機制，眾多醫聯體并沒有統一規范的薪酬體系來確保組織的持續運作。一些地方，醫聯體甚至存在“聯而不通”、“重形式輕實質”的現象。

由于涉及不同的醫療主體、人和物，醫聯體的利益分配是重中之重。業務輸出醫院和業務輸入醫院之間，涉及管理費、醫保定額的結算分配，醫生涉及勞務費、培訓費甚至時間的分配，患者涉及治療費和療效等。

任紅在接受媒體采訪時認為，現在很多地方醫聯體開展困難，主要原因是醫保的結算政策支持不夠。比如三級醫院在一二級醫療機構開設聯合病房和專家門診，其醫保定額如何結算，兩家醫院如何合理地分配等，影響了醫聯體開展的積極性和分級診療的可持續性。因不同級別醫療機構服務價格的差距不明顯、醫保報銷比例差別不大等原因，導致大多數居民仍然選擇三級醫院就診，對約束居民分級就醫的作用還不明顯。因此，醫保部門實施支付制度改革，將服務價格和醫保報銷比例差別拉大，醫聯體內部對醫保財政進行有效整合分配是關鍵。

“一體化運作是一把雙刃劍。在制度安排上國家應該考慮引入外部長效監督機制。”采訪最后，任紅說。

信息來源：萬英會