醫保智能審核主要通過自動化監測醫生診療行為，達到控制醫療不合理費用、維護醫保基金安全的作用，2009年左右由商業公司從美國引入，并從2011年左右，在中國各省市陸續上線。

落地中國的原因是全國醫保基金支付出現缺口，并呈現逐年上升態勢，目前在2000億元左右。

因此，國務院、人社部、原衛計委等部委多次發文要求上線醫保智能審核系統，直至目前，在新成立的國家醫療保障局將人社部、原衛計委、發改委和民政部部分職責整合后，國務院再次鼓勵醫保智能審核，以達到醫保控費目的。

不過，醫保智能審核雖已成為一個獨立行業，但在中國一直沒有明確的商業模式，最近，隨著國新健康這個國家隊的出現以及國務院的明確鼓勵，商業落地或許可期。

中國上線較早的醫保智能審核系統，是海虹控股（擬更名為“國新健康”）2011年在廣西柳州和浙江杭州等地的試點。經過各地三年試點，2014年，人社部發布《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》，要求通過兩年時間，在全國所有統籌地區普遍開展智能監控工作。

這一期間，正好是醫保基金支付缺口持續擴大的時間段。

2011-2016年，全國基本醫療保險基金扣除財政補貼后收入均小于基金開支。2011-2014年期間開支缺口呈逐年上升態勢，迅速擴大超過2000億。近兩年，隨著醫保控費及降低藥占比等行政手段出臺，2015年、2016年全國基本醫療保險基金收支有轉趨平衡的跡象，但仍面臨超過2000億的開支缺口。

醫保基金收入面臨壓力的同時，開支卻在逐年增加。全國公立醫院次均門診費用由2011年的179.8元增長至2016年的245.5元，人均住院費用由2011年的6632.2元增長至2016年的8604.7元，日均住院費用由2011年的643.6元增長至2016年的914.8元。同時，居民醫保的人均財政補貼額從2011年的200元提高到了2016年的420元。

醫保控費迫在眉睫，醫保基金的運行壓力和經濟下行的財政壓力下，通過醫保控費、平衡醫保基金的收支刻不容緩，是新一輪醫療改革的核心。

因此，自海虹控股后，東軟集團、久遠銀海、東華軟件、萬達信息、衛寧軟件等公司陸續入場，從而形成了一個獨立的醫保控費市場（PBM）。各公司系統的差別主要體現在臨床知識庫。

以龍頭企業海虹控股為例，該公司的“臨床知識庫”和“處方審核引擎”，可準確發現醫療服務中存在的套保、過度醫療及其他違規行為。其功能包括：自動化審核、審核結果在線反饋、自動扣費、決策支持及醫院前置診間實時醫療用藥監控、輔助提示等。

截至目前，中國大多數地區已上線醫保控費智能審核系統，如海虹控股，截至2017年底，公司業務覆蓋23個省的149個地級以上城市，服務2.7億參保人員，覆蓋醫保基金規模5000億元，醫保基金綜合管理服務市場占有率排名第一。

但醫保控費市場始終存在一個商業模式落地的問題，即企業通過什么方式保證收入持續、穩定。

醫保經辦機構引入具有醫療信息背景的專業公司，聯合共建智能監控的第三方服務平臺。但囿于政府相關采購法律法規的限制，醫保智能審核公司普遍遇到盈利模式瓶頸。

較早之前，海虹控股方面曾對21世紀經濟報道記者表示，受到政府采購法規政策的影響，醫保審核和第三方支付評審的服務費無法納入政府預算，曾以軟件建設費用的名義一次性支付少量數額，這使得企業在這一業務上難以盈利。

后來，某大型商保公司曾希望將結余的醫保費用與醫保基金分成，但這一商業模式并不適合帶有公共屬性的醫保基金。

目前，醫保控費的主要收入是服務費，如根據海虹控股披露的近幾年PBM前五大客戶及銷售收入情況可以看出，地級市收費落地金額在100萬-200萬之間。但這仍不足以形成確定的商業模式，直到國家隊進入。

去年11月9日，中國國新旗下國風投宣布向中海恒增資5億元，并視情況分期追加36.96億元，成為海虹實控人，開啟公司逆向混改大門。

今年4月13日，海虹控股發布公告稱，公司擬將中文名稱變更為“國新健康保障服務集團股份有限公司”,同時，證券簡稱擬變更為“國新健康”。公司更名同時，提前換屆改選的新董事會也隨之浮出水面。

國新健康負責人介紹，公司是提供健康保障服務整體解決方案的國有龍頭企業，形成了醫保基金綜合管理服務、健康醫療大數據服務、醫藥福利管理服務（PBM）、商業健康保險第三方服務（TPA）、醫療人工智能服務的“五位一體”業務架構。

招商證券認為，央企身份對醫保系統整合和商業模式落地具有決定性意義：“海虹控股正式成為央企控股企業，從民企到央企身份的轉變，將極大地提升公司在醫保服務市場的競爭力及議價能力，公司公告顯示，目前中國國新正與公司探索合理的收費模式，今年公司計劃對現有149個統籌單位的醫保審核等基礎業務實現全面收費。”

此外，通過醫保基金審核業務積累的海量醫療數據，在直接或間接取得一定授權情況下，還可解決商業健康險行業缺乏診療數據的痛點，從而打開更多成長空間。

文章來源：21世紀經濟報道

信息來源：上海醫藥商業行業協會