支付方式改革下如何合作共贏，這些醫院的方法可學

日期：2018/10/6

在2018中國醫院大會上，國家醫療保障局副局長李滔表示，國家醫保局正在部署全國醫療服務價格改革情況調查，在評估成效的基礎上，研究制定“關于建立健全醫療服務價格動態調整機制的指導意見”。據了解，這是國家醫保局首次對外公開闡述如何推動建立市場主導的社會醫藥服務價格形成機制。

中國醫院協會副會長方來英接受采訪時提醒媒體應密切關注國家醫保局動向，“這是一個權力很大，并且對醫改影響巨大的部門。”醫療支付方式改革作為醫改的基礎工程，重要性毋庸置疑。許多醫院也做了有力的探索。9月21日，在2018中國醫院大會“支付攻堅——支付方式改革下的‘合作共贏’”分論壇上，多家醫院管理者就支付方式改革下醫院的思考與實踐展開了深入探討。

 01 

  多種支付方式相結合  

目前，我國各項醫療保險制度的保障重點在住院，住院的支付方式改革理所當然是重中之重。從國際經驗看，按病種付費是住院費用支付的主要方式，而且將所有住院疾病都納入按病種付費的DRGs更是國際住院費用支付方式改革的主流趨勢。

當然，按病種付費也有適用范圍局限，并非萬能。中山市人民醫院黨委書記、院長袁勇表示，“按病種付費沒有考慮到年齡、疾病程度等因素，因此按病種付費一定是往DRGs過渡的中間地帶。”2017年6月，國務院辦公廳發布《關于進一步推進基本醫療保險支付方式改革的指導意見》制定了實行多元復合式醫保支付方式的改革總體框架，要求對門診服務實行按人頭付費、少數特殊疾病住院實行按床日付費以及把點數法與各類支付方式結合起來的融合式支付方式改革。

在北京大學第三醫院黨委書記金昌曉看來，人口老齡化帶來醫療需求增加的同時，醫保繳費人口下降，促使籌資壓力增大，催促基本醫療保險支付方式改革。

對于不同支付方式的探索，金昌曉認為，住院醫療服務主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，實行多元復合式醫保支付方式；長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；基層醫療服務可按人頭付費，并探索將按人頭付費與慢性病管理相結合的方法；不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；對于符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

健康界從大會上了解到，浙江在醫保支付改革方面也做了諸多探索。例如，浙江省總體按項目支付，金華市按床日支付，開化縣按人頭支付。浙江改革的思路主要包括三方面：第一，立足三醫聯動，統籌協調，深入完善總額預算管理；第二，積極推進按病種支付方式，不斷擴大病種范圍，已達107種；圍繞全周期健康管理，開展基層醫生按人頭支付和簽約醫生相結合改革試點。

 02 

  正確理解成本  

目前，我國衛生總費用已超過4萬億元，并且還在不斷增長。同時，醫療費用的浪費不容小覷。國家醫保局副局長陳金甫曾表示，過去近10年，我國人均衛生總費用水平始終保持兩位數增長，目前醫療消費中，有30%浪費在過度醫療上。如何減少醫保資金浪費，提高醫保使用與管理效率，不僅僅是給國家醫保局提出的難題，更是對各家醫院管理者提出的必答題。

在佛山市第一人民醫院副院長章成國看來，公立醫院“黃金時代”已經過去，醫院要從收入管理時代進入成本管理時代。醫院應該形成成本管控文化，并且要全員參與的成本管理，臨床科室應以成本管理為目標，并且將成本理念灌輸給科主任和護士長。

章成國表示，成本管理要以患者為導向，要繪制價值、流程圖，并且利用信息化手段，及時、精細反饋成本數據。“百元醫療收入成本”是佛山市第一人民醫院臨床科室成本管理的一個特色指標。該指標的計算公式為“醫療成本（直接成本）/醫療收入（開單收入）×100”，指標代表了臨床科室的投入產出比。

“按病種分值付費可以驅動科主任形成成本管理，在該支付模式下，藥品和衛生材料的使用不是收入而是支出。”中山市人民醫院黨委書記、院長袁勇強調。此外，人力成本，水、電等科室運營成本以及檢查檢驗成本都是科室的支出清單。

 03 

  基于DRGs——各有妙招  

基本醫療保險支付方式改革離不開強有力的監管。金昌曉總結北京大學第三醫院的實戰經驗，認為強化醫保對醫療行為的監管，應完善醫保服務協議管理，將管理重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制；應分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤；探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

為探索崗位工作量績效管理，北京大學第三醫院引入績效率（風險系數）核算方式。

他們按照內科非手術科室的疾病和手術室的疾病及醫療處置項目進行分類。前者首先利用DRGs系統（相關疾病診斷分組）運用統計控制理論原理將醫療資源消耗近似的出院患者歸類到同一診斷相關組，然后采用DRG中的CMI值、衡量中低風險死亡率、比對費用消耗和時間消耗，并與其他醫院做比較作為績效率的參考指標。

后者利用RBRVS評估系統（以資源為基礎的相對價值體系）比較醫生服務中投入的各類資源要素成本計算每次服務的相對值（RVS），結合服務量和服務費用總預算計算RVS對應的該項服務價格，成本涵蓋醫生勞動投入總醫療成本（含治療失當保險費），專科醫生培訓的機構支出等。

醫生績效按照“收治患者總數（內科）或醫療處置數及手術量（外科）乘以績效率”計算。

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院基于DRGs，推出Attending醫生臨床績效考核指標，內科、外科各10個，涵蓋工作量、醫療質量和安全、臨床效率、開發商務智能（BI）系統，對臨床績效KPI指標、質量檢測指標實現實時數據抓取和展示。

值得一提的是，該院基于DRGs進行就醫流程改進，促使臨床科室目標病種優先收治。流程改進內容包括電子病歷系統中增加目標病種目錄，含“研究病種”“主攻病種”“優勢病種”及ICD編碼的字段庫，將臨床上報的病種加入其中，由質管辦負責維護等。該院臨床科室目標病種參考優先順序為：危重病人、目標手術病人、目標病人、日間手術病人、日間化療病人、急診非危重病人以及普通病人。

中山市人民醫院建立了中山市醫學影像中心、心電中心等6個專項技術中心，并與中山市14家公立醫院簽訂合作協議，旨在提高區域檢驗、檢查診斷水平；推動區域檢驗、檢查結果互認，降低檢驗、檢查成本。值得一提的是，該院調整內部機構將醫務科、科教科、醫保部以及病案室合并為醫教部統一管理醫務、醫保、病案。該院設置內科疑難病例、外科三四級手術專項獎勵，引導學科建設，避免科室拒收重癥與醫保虧損病人。

代表病種管理是該院改進績效評價體系的特色模式，他們將科室前5位代表病種平均住院天數和平均住院費用納入重點考核指標。他們還按月對科室進行第三方滿意度測評，將測評結果轉化為分數。

信息來源：健康界